臭氧结合胶原酶治疗椎间盘突出症的临床体会
[摘要] 目的 研究臭氧髓核氧化术结合胶原酶溶解术在治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 对2004年11月～2008年5月30例腰椎间盘突出症患者进行臭氧结合胶原酶盘内外治疗。结果 术后1、3、6、9个月随访,近期(3～6个月)优良率达90%,远期(6～9个月)优良率达84.3%。结论 只要严格选择病例,严格掌握适应证,操作正确,该治疗方法是一种创伤少、痛苦小、恢复快、并能被患者接受的有效治疗手段。
[关键词] 臭氧;胶原酶;腰椎间盘突出症
[中图分类号] R681.5+3[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-201-02
由于后纵韧带后腰椎部分逐渐变窄变细,故腰椎间盘突出症较多见。约占门诊腰腿疼痛之10%,多见于中青年人,久坐症状加重,已严重影响患者的工作和生活质量,给患者带来了极大的痛苦,目前治疗腰椎间盘突出症的方法主要分三类:保守治疗、微创-介入治疗和手术治疗。保守治疗的疗效不稳定、易复发。外科治疗主要包括各入路椎间盘切除术,椎间盘融合术、人工髓核等方法,以达到松解神经根与减压的目的,但存在创伤大、术后恢复时间长、脊髓不稳等并发症,术后可能并发粘连、瘢痕等所致的神经性疼痛。手术治疗创伤大,费用也高,一旦发生并发症往往是终生的。非血管微创-介入治疗技术具有起效迅速、并发症少、微创、操作简单等特点,适用于突出小,症状轻的患者,随着介入技术的发展,现在大多数腰椎间盘突出症患者可通过微创的方法得到良好的治疗。
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1材料和方法
1.1临床资料
患者30例,男23例,女7例,年龄23～56岁,平均39.6岁,所有患者均有明确的症状、体征。经X线片、CT检查证实为纤维环破裂,髓核突出,压迫囊或神经根的腰椎间盘突出症,病变椎间盘分布于L3-4、L4-5、L5S1。
1.2材料
医用臭氧发生器是由陕西瑞博有限公司医用臭氧发生器,胶原酶600u/支为上海齐源未邦医药有限公司生产,椎间盘穿刺针为上海原康公司医用器材有限公司16G椎间盘穿刺针,X光机。
1.3方法
①术前行碘过敏试验,同时术前30min静脉推注,50%葡萄糖液20mL,地塞米松5mg防止过敏反应操作分两步,第一步臭氧盘内减压术,将臭氧发生器与医用纯氧气瓶连接,第二步患者取侧卧位,针刺入椎间盘理想位置将浓度为45~55ug/mL的臭氧10~20mL缓慢注入,拔针。②胶原酶盘外溶解术,穿刺针穿刺到椎间盘突出的前间隙将胶原酶用0.9%氯化钠5mL稀释后,缓慢注射到突出物周围的硬膜外腔,拔出穿刺针,针眼处外敷创可帖。
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1.4术后处理
让患者侧向下侧卧或俯卧位卧床休息8~12h,术后给予脱水神经营养药物,止痛,防止感染及颅内压增高。
2结果
疗效判定标准:根据改良的macnad疗效评定标准[1]Ⅰ级(优)病人症状体、征完全消失或明显减轻,活动正常;Ⅱ级(良)病人症状、体征明显减轻,偶有疼痛,但不影响日常活动;Ⅲ级(差)病人症状、体征有效改善。(优)直腿抬高试验大于70°但疼痛消失,活动正常;(良)直腿抬高试验小于70°,偶有疼痛及麻木,活动不受限;(中)直腿抬高试验较前增高,但小于70°常有疼痛,活动受限;(差)直腿抬高试验及疼痛均无改善。30例患者随访率达100%,优25例,良2例,中2例,差1例,优良率90%,有效率96.7%。2例术后出现疼痛反应,1例经脱水止痛后缓解,1例因术后疼痛未改善,于7个月后行手术髓核切除术,术后腰腿疼痛缓解。
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3讨论
目前国内对本病适应证尚无统一标准,但多数学者认为至少包括:(1)经CT或MBC影像学证实的腰椎盘突出或膨出;(2)单侧腰腿痛,有明显的神经根压迫症状,但该症状主要由腰椎间盘突出压迫神经根引起;(3)腰腿部无严重神经功能障碍者;(4)经3个月保守治疗无效者;(5)符合手术减压指征。国内学者普遍认为有下列之一者应视为禁忌证:(1)马尾神经综合征;(2)椎间盘炎或椎间隙感染;(3)腰椎滑脱;(4)椎间盘近期做过手术者,因臭氧或胶原酶液会经过手术刺破的硬脊膜而渗漏至蛛网膜下腔,导致蛛网膜下腔出血或引起化学性脑膜炎;(5)非椎间盘源性腰腿痛者;(6)严重慢性病,如心、肝、肾功能不全;(7)过敏体质者、孕妇和14岁以下儿童;(8)急性传染性疾病或精神病患者;(9)合并脊柱结核、肿瘤等骨病患者。腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄以及突出物大于1cm且明显钙化者。
腰椎间盘突出症的临床诊断根据病史,体征,X线片及CT检查可确诊:(1)臭氧盘内注射术;①臭氧具有很强的氧化能力[2],氧化髓核内的蛋白多糖、抗炎镇痛作用;②臭氧的抗炎作用则是通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连,从而达到缓解疼痛的目的[3];③镇痛作用:臭氧的镇痛作用尚直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢。(2)胶原酶的化学溶解作用:胶原酶是胶原纤维蛋白的特异性溶解酶,椎间盘突出髓核的重要成分是胶原纤维蛋白,突出或脱出的髓核位于硬膜前侧与椎间盘、后纵韧带之间的前间隙内,因此,利用穿刺针准确地将胶原酶注射到同侧的硬膜外前间隙,就可使二者直接接触,发生化学溶解作用,从而使突出的髓核缩小、变软或回缩,进而减轻或解除突出的髓核对神经根、硬膜囊的压迫,以微小的创伤达到治疗目的[4]。臭氧结合胶原酶溶核术与椎间盘摘除术的比较:1)传统的椎间盘摘除术采用椎板部分或全部切除,显露清楚,切除突出椎间盘彻底,治疗效果较好。但也有一些问题:①手术创伤较大;②椎板切除造成椎体不稳定,椎体滑脱倾向大;③椎板切除后可形成瘢痕,压迫或牵拉硬膜[5];④瘢痕形成,正常解剖结构破坏,使二次手术困难;⑤手术费用高,术后卧床时间长,故常伴有并发症。2)臭氧结合胶原酶溶核术具有自身的优点:①有效率较高:本组病例近期优良率达90%,远期优良率达84.3%。②安全性大,痛苦小;发生神经根损伤、过敏反应、出血等不良反应的几率小。③手术创伤小,不破坏椎板,对脊柱的稳定性破坏较小,形成瘢痕的可能性小;本组病例中无一例出现椎体滑脱等椎体结构性改变;30例手术病例未发现明显瘢痕。④恢复快:本组病例,行手术治疗后24h下床,48h后多可自主活动,除2例住院超过3d外,均3d出院。⑤费用低,患者容易接受。
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[参考文献]
[1] 朱通伯,戴戎. 骨科手术[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,2000:184-185.
[2] 陈小玲. 臭氧在饮水处理中应用研究及展望[J]. 中国公共卫生,2000, 1:88-89.
[3] 何晓峰,李彦豪,陈汉威,等. 臭氧治疗腰椎间盘突出症600例临床疗效分析[J]. 中国介入影像与治疗学,2005,2:338-341.
[4] 肖越勇. 合理选择联合介入技术使椎间盘突出症微创治疗达到个体化或间盘化[J]. 中国疼痛医学杂志,2005,11:320.
[5] 陆少磊,黄公怡. 硬膜外瘢痕与腰椎手术失败综合征[J]. 中华骨科杂志,2000,20(10):711-714.
(收稿日期:2009-02-18), 百拇医药(马文成)
[关键词] 臭氧;胶原酶;腰椎间盘突出症
[中图分类号] R681.5+3[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-201-02
由于后纵韧带后腰椎部分逐渐变窄变细,故腰椎间盘突出症较多见。约占门诊腰腿疼痛之10%,多见于中青年人,久坐症状加重,已严重影响患者的工作和生活质量,给患者带来了极大的痛苦,目前治疗腰椎间盘突出症的方法主要分三类:保守治疗、微创-介入治疗和手术治疗。保守治疗的疗效不稳定、易复发。外科治疗主要包括各入路椎间盘切除术,椎间盘融合术、人工髓核等方法,以达到松解神经根与减压的目的,但存在创伤大、术后恢复时间长、脊髓不稳等并发症,术后可能并发粘连、瘢痕等所致的神经性疼痛。手术治疗创伤大,费用也高,一旦发生并发症往往是终生的。非血管微创-介入治疗技术具有起效迅速、并发症少、微创、操作简单等特点,适用于突出小,症状轻的患者,随着介入技术的发展,现在大多数腰椎间盘突出症患者可通过微创的方法得到良好的治疗。
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1材料和方法
1.1临床资料
患者30例,男23例,女7例,年龄23～56岁,平均39.6岁,所有患者均有明确的症状、体征。经X线片、CT检查证实为纤维环破裂,髓核突出,压迫囊或神经根的腰椎间盘突出症,病变椎间盘分布于L3-4、L4-5、L5S1。
1.2材料
医用臭氧发生器是由陕西瑞博有限公司医用臭氧发生器,胶原酶600u/支为上海齐源未邦医药有限公司生产,椎间盘穿刺针为上海原康公司医用器材有限公司16G椎间盘穿刺针,X光机。
1.3方法
①术前行碘过敏试验,同时术前30min静脉推注,50%葡萄糖液20mL,地塞米松5mg防止过敏反应操作分两步,第一步臭氧盘内减压术,将臭氧发生器与医用纯氧气瓶连接,第二步患者取侧卧位,针刺入椎间盘理想位置将浓度为45~55ug/mL的臭氧10~20mL缓慢注入,拔针。②胶原酶盘外溶解术,穿刺针穿刺到椎间盘突出的前间隙将胶原酶用0.9%氯化钠5mL稀释后,缓慢注射到突出物周围的硬膜外腔,拔出穿刺针,针眼处外敷创可帖。
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1.4术后处理
让患者侧向下侧卧或俯卧位卧床休息8~12h,术后给予脱水神经营养药物,止痛,防止感染及颅内压增高。
2结果
疗效判定标准:根据改良的macnad疗效评定标准[1]Ⅰ级(优)病人症状体、征完全消失或明显减轻,活动正常;Ⅱ级(良)病人症状、体征明显减轻,偶有疼痛,但不影响日常活动;Ⅲ级(差)病人症状、体征有效改善。(优)直腿抬高试验大于70°但疼痛消失,活动正常;(良)直腿抬高试验小于70°,偶有疼痛及麻木,活动不受限;(中)直腿抬高试验较前增高,但小于70°常有疼痛,活动受限;(差)直腿抬高试验及疼痛均无改善。30例患者随访率达100%,优25例,良2例,中2例,差1例,优良率90%,有效率96.7%。2例术后出现疼痛反应,1例经脱水止痛后缓解,1例因术后疼痛未改善,于7个月后行手术髓核切除术,术后腰腿疼痛缓解。
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3讨论
目前国内对本病适应证尚无统一标准,但多数学者认为至少包括:(1)经CT或MBC影像学证实的腰椎盘突出或膨出;(2)单侧腰腿痛,有明显的神经根压迫症状,但该症状主要由腰椎间盘突出压迫神经根引起;(3)腰腿部无严重神经功能障碍者;(4)经3个月保守治疗无效者;(5)符合手术减压指征。国内学者普遍认为有下列之一者应视为禁忌证:(1)马尾神经综合征;(2)椎间盘炎或椎间隙感染;(3)腰椎滑脱;(4)椎间盘近期做过手术者,因臭氧或胶原酶液会经过手术刺破的硬脊膜而渗漏至蛛网膜下腔,导致蛛网膜下腔出血或引起化学性脑膜炎;(5)非椎间盘源性腰腿痛者;(6)严重慢性病,如心、肝、肾功能不全;(7)过敏体质者、孕妇和14岁以下儿童;(8)急性传染性疾病或精神病患者;(9)合并脊柱结核、肿瘤等骨病患者。腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄以及突出物大于1cm且明显钙化者。
腰椎间盘突出症的临床诊断根据病史,体征,X线片及CT检查可确诊:(1)臭氧盘内注射术;①臭氧具有很强的氧化能力[2],氧化髓核内的蛋白多糖、抗炎镇痛作用;②臭氧的抗炎作用则是通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连,从而达到缓解疼痛的目的[3];③镇痛作用:臭氧的镇痛作用尚直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢。(2)胶原酶的化学溶解作用:胶原酶是胶原纤维蛋白的特异性溶解酶,椎间盘突出髓核的重要成分是胶原纤维蛋白,突出或脱出的髓核位于硬膜前侧与椎间盘、后纵韧带之间的前间隙内,因此,利用穿刺针准确地将胶原酶注射到同侧的硬膜外前间隙,就可使二者直接接触,发生化学溶解作用,从而使突出的髓核缩小、变软或回缩,进而减轻或解除突出的髓核对神经根、硬膜囊的压迫,以微小的创伤达到治疗目的[4]。臭氧结合胶原酶溶核术与椎间盘摘除术的比较:1)传统的椎间盘摘除术采用椎板部分或全部切除,显露清楚,切除突出椎间盘彻底,治疗效果较好。但也有一些问题:①手术创伤较大;②椎板切除造成椎体不稳定,椎体滑脱倾向大;③椎板切除后可形成瘢痕,压迫或牵拉硬膜[5];④瘢痕形成,正常解剖结构破坏,使二次手术困难;⑤手术费用高,术后卧床时间长,故常伴有并发症。2)臭氧结合胶原酶溶核术具有自身的优点:①有效率较高:本组病例近期优良率达90%,远期优良率达84.3%。②安全性大,痛苦小;发生神经根损伤、过敏反应、出血等不良反应的几率小。③手术创伤小,不破坏椎板,对脊柱的稳定性破坏较小,形成瘢痕的可能性小;本组病例中无一例出现椎体滑脱等椎体结构性改变;30例手术病例未发现明显瘢痕。④恢复快:本组病例,行手术治疗后24h下床,48h后多可自主活动,除2例住院超过3d外,均3d出院。⑤费用低,患者容易接受。
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[参考文献]
[1] 朱通伯,戴戎. 骨科手术[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,2000:184-185.
[2] 陈小玲. 臭氧在饮水处理中应用研究及展望[J]. 中国公共卫生,2000, 1:88-89.
[3] 何晓峰,李彦豪,陈汉威,等. 臭氧治疗腰椎间盘突出症600例临床疗效分析[J]. 中国介入影像与治疗学,2005,2:338-341.
[4] 肖越勇. 合理选择联合介入技术使椎间盘突出症微创治疗达到个体化或间盘化[J]. 中国疼痛医学杂志,2005,11:320.
[5] 陆少磊,黄公怡. 硬膜外瘢痕与腰椎手术失败综合征[J]. 中华骨科杂志,2000,20(10):711-714.
(收稿日期:2009-02-18), 百拇医药(马文成)