慢性额窦炎行鼻内镜下额窦开放术临床研究
[摘要] 目的 探讨慢性额窦炎患者行鼻内镜下保留功能的额窦开放术的临床应用。方法 对2005年10月～2008年6月鼻内镜下行保留功能的额窦开放术122例慢性额窦炎患者临床资料进行总结分析。结果 122例手术患者有14例出现单纯眶周青紫,鼻泪管轻度损伤致溢泪2例,无脑脊液鼻漏、颅内感染等严重并发症发生。经随访1～2年,痊愈84例,好转33例,无效5例,总有效率为95.9%。结论 鼻内镜下行保留功能的额窦开放术关键是确认并彻底清除额隐窝和额窦口气房,重建良好的额窦引流通道,尽可能保留额窦口黏膜。术前充分准备,细致操作,鼻内镜下行保留功能的额窦开放术疗效确切,安全可靠。
[关键词] 慢性额窦炎;鼻内镜下保留功能的额窦开放术
[中图分类号] R765.43 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-111-02
慢性额窦炎是临床上常见疾病,主要症状是鼻塞、流脓涕、头面部疼痛、头昏胀不适、嗅觉减退等,给患者造成了很大痛苦,影响正常生活质量。额窦炎是所有鼻窦病变中最难处理的,也是各组鼻窦手术中最复杂的手术[1]。随着鼻内窥镜外科技术的成熟及手术器械的改进,在鼻内镜下切除额隐窝气房,有效扩大额窦开口治疗额窦炎已较为广泛地开展。我们对慢性额窦炎患者行鼻内镜下保留功能的额窦开放术,效果满意,报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选自2005年10月～2008年6月鼻内镜下行保留功能的额窦开放术122例慢性额窦炎患者。其中男70例,女52例。年龄15～62岁,主要临床表现为头痛、鼻塞、脓涕、嗅觉减退等。
1.2影像学检查
所有患者均用Sytec 4000i 全身扫描机(美国GE公司)扫描。骨窗窗宽1500Hu,窗位150Hu。分别进行冠状位、横断位CT扫描,层厚2mm,层间距5mm。
CT 扫描观察内容:①冠状位:明确钩突(垂直部)上部附着方式,判断额窦引流方式;②横断位(轴位):观察额窦引流通道及其周围气房的分布情况,总结这些结构与额窦引流通道的解剖构成关系。CT扫描证实122例、168侧有或合并额窦炎。
1.3手术方法
局部麻醉71例,全身麻醉51例。局部麻醉者术前0.5h强化麻醉,静脉注射芬太尼和度冷丁。局部用1%丁卡因和0.1%的肾上腺素棉片表面麻醉鼻腔黏膜3次。并用1%利多卡因行鼻丘及钩突前缘黏膜下浸润麻醉。以血管收缩药物收缩鼻腔黏膜后,将中鼻甲向鼻中隔侧推移,充分暴露钩突,去除钩突及筛泡并切除,对单纯额窦炎患者仅分离切除钩突上端。向前上开放切除鼻丘气房,按照额隐窝解剖特征逐一切除额隐窝气房。在切除气房过程中依据鼻窦CT片正确定位额窦开口、眶纸板、筛骨水平板、筛前动脉管等。额窦口开放程度以外径5mm的吸引器头端大小为标准进行参照。对于额窦开口周围骨质增生致额窦口即额鼻峡狭窄者,用切割钻头磨除增生骨质,找准额窦开口,尽量不损伤开口黏膜,以防术后窦口闭锁术腔,外用盐水冲洗后抗生素纱条填塞术腔。
1.4术后治疗
术后选用敏感抗生素,局部类固醇激素、稀化粘素、中成药等鼻腔冲洗,定期内镜下随访,定期清理术腔的纤维凝血块,以保持鼻腔通气和引流,后期清除囊泡、息肉、防止粘连、吸除脓液、尽量减少再损伤。
1.5临床疗效
参照1997年海口会议慢性鼻窦炎内镜手术疗效评定标准[2],根据患者主诉症状如头痛、突眼、视力下降等的恢复情况,检查患者前额膨隆及眼球移位恢复情况和术后复查鼻窦CT或鼻内镜下对额窦术所有患者术后1～2年,进行系统疗效评估。痊愈:全部症状消退,头痛和头昏消失,流涕和鼻塞完全消失,嗅觉完全恢复或者较术前提高。额窦口通畅,无明显炎性分泌物,额隐窝和额窦口无息肉样变,囊泡和肉芽组织。术腔完全上皮化。好转:部分症状消失,或者患者主观感觉生存质量提高。额窦口通畅,但是仍有迁延性炎症或少量分泌物,术腔大部分上皮化。无效:症状未改善或者生存质量无明显提高;额窦口闭塞或者明显狭窄,额隐窝黏膜息肉样变,炎性分泌物较多,术腔迁延不愈。
2结果
122例手术患者有14例出现单纯眶周青紫,鼻泪管轻度损伤致溢泪2例,无脑脊液鼻漏、颅内感染等严重并发症发生,术中出血量50～300mL,无一例患者需要输血治疗。经随访1~2年,痊愈84例,好转33例,无效5例,总有效率为95.9%。
3讨论
位于额隐窝的额窦口,即额鼻峡[3],与许多位于额隐窝的气房毗邻,手术操作空间小和观察角度等原因,镜下判断额窦开口和开放额窦常感到十分困难,该区域的手术一直被鼻外科医师认为是一种挑战[4]。近20年来鼻内镜鼻窦外科技术有了蓬勃发展,提高了包括额窦疾患的治疗水平,并认为经鼻内镜手术是治疗慢性额窦炎的最佳方法,微创的操作和有效的重建额窦引流通道是手术成功的关键[5]。
鼻内镜下额窦开放术的难点主要是额窦引流通道和毗邻关系解剖复杂,手术易致严重并发症发生。正确寻找额窦开口并开放到足够大,且保持引流通畅是手术成功的关键。钩突是鼻内镜下额窦开放术的重要参考标志。根据术前CT扫描的钩突附着处寻找额窦开口,有利于手术顺利进行。彻底清除额隐窝的气房,首先切除钩突上半部,鼻丘、彻底清除额隐窝的气房,在彻底清除前组筛房后可见到筛顶处有一明显的骨隆起为额突,是判断额窦窦口开口的重要标志,相当于额窦开口的后内侧壁,在额突的前方为额窦开口,后方为筛顶[6]。
在清除筛窦外侧壁时,尽量使用咬钳,少量分次去除的方法[7,8]。对可疑眶纸板部分缺损、眶骨膜基露者,可用吸引器头轻触,或用手指轻压眼球观察,如随眼球轻压动作,筛窦外侧壁波动者实为眶内组织,切忌盲目钳取,防止损伤眶筋膜致眶内血肿等并发症发生。术中尽量保留窦口和窦内的黏膜,尤其是额窦口后壁和前壁的黏膜必须保留,必须避免环行窦口开放,因为极易导致术后的瘢痕和狭窄,甚至闭锁,当需要环形切除时,用磨钻磨除增生的骨质。
总之,鼻内镜下行保留功能的额窦开放术关键是确认并彻底清除额隐窝和额窦口气房、重建良好的额窦引流通道、尽可能保留额窦口黏膜。术前充分准备,细致操作,鼻内镜下行保留功能的额窦开放术疗效确切,安全可靠。
[参考文献]
[1] Friedman M. Frontal sinus surgery 2004:Update of clinical anatomy and surgical techniques[J]. Operative Techniques in Otolaryngology Head Neck Surgery,2004,15(1):23-31.
[2] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134.
[3] 周兵,韩德民,张罗,等. 额窦引流通道的影像学检查及解剖研究[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2002,8(1):233-236.
[4] Lanza DC,Kennedy DW.Current concepts in surgical man-agement of fromtal sinus disease[J]. Otolaryngol CIin North Am,2001,34(1):201.
[5] 史剑,许庚,杨钦泰,等. 经鼻内镜微创手术治疗慢性额窦炎[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39(2):108-111.
[6] 江满杰,张速勤,李兆基,等. 额窦鼻腔开口的解剖观察[J]. 耳鼻咽喉头颈外科,1999,6(3):173-175.
[7] Benoit CM, Duncavage JA. Combined external and endoscopicfrontal sinusotomy with stent placement:a retrospective review[J]. Laryngoscope,2001,111(7):1246-1249.
[8] 余宏,沈洪,蒋云海. 鼻内镜微创手术置管治疗额筛窦囊肿20例疗效分析[J]. 中国内镜杂志,2007,13(4):393-394.
(收稿日期:2009-03-23), http://www.100md.com(赵东铭)
[关键词] 慢性额窦炎;鼻内镜下保留功能的额窦开放术
[中图分类号] R765.43 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-111-02
慢性额窦炎是临床上常见疾病,主要症状是鼻塞、流脓涕、头面部疼痛、头昏胀不适、嗅觉减退等,给患者造成了很大痛苦,影响正常生活质量。额窦炎是所有鼻窦病变中最难处理的,也是各组鼻窦手术中最复杂的手术[1]。随着鼻内窥镜外科技术的成熟及手术器械的改进,在鼻内镜下切除额隐窝气房,有效扩大额窦开口治疗额窦炎已较为广泛地开展。我们对慢性额窦炎患者行鼻内镜下保留功能的额窦开放术,效果满意,报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选自2005年10月～2008年6月鼻内镜下行保留功能的额窦开放术122例慢性额窦炎患者。其中男70例,女52例。年龄15～62岁,主要临床表现为头痛、鼻塞、脓涕、嗅觉减退等。
1.2影像学检查
所有患者均用Sytec 4000i 全身扫描机(美国GE公司)扫描。骨窗窗宽1500Hu,窗位150Hu。分别进行冠状位、横断位CT扫描,层厚2mm,层间距5mm。
CT 扫描观察内容:①冠状位:明确钩突(垂直部)上部附着方式,判断额窦引流方式;②横断位(轴位):观察额窦引流通道及其周围气房的分布情况,总结这些结构与额窦引流通道的解剖构成关系。CT扫描证实122例、168侧有或合并额窦炎。
1.3手术方法
局部麻醉71例,全身麻醉51例。局部麻醉者术前0.5h强化麻醉,静脉注射芬太尼和度冷丁。局部用1%丁卡因和0.1%的肾上腺素棉片表面麻醉鼻腔黏膜3次。并用1%利多卡因行鼻丘及钩突前缘黏膜下浸润麻醉。以血管收缩药物收缩鼻腔黏膜后,将中鼻甲向鼻中隔侧推移,充分暴露钩突,去除钩突及筛泡并切除,对单纯额窦炎患者仅分离切除钩突上端。向前上开放切除鼻丘气房,按照额隐窝解剖特征逐一切除额隐窝气房。在切除气房过程中依据鼻窦CT片正确定位额窦开口、眶纸板、筛骨水平板、筛前动脉管等。额窦口开放程度以外径5mm的吸引器头端大小为标准进行参照。对于额窦开口周围骨质增生致额窦口即额鼻峡狭窄者,用切割钻头磨除增生骨质,找准额窦开口,尽量不损伤开口黏膜,以防术后窦口闭锁术腔,外用盐水冲洗后抗生素纱条填塞术腔。
1.4术后治疗
术后选用敏感抗生素,局部类固醇激素、稀化粘素、中成药等鼻腔冲洗,定期内镜下随访,定期清理术腔的纤维凝血块,以保持鼻腔通气和引流,后期清除囊泡、息肉、防止粘连、吸除脓液、尽量减少再损伤。
1.5临床疗效
参照1997年海口会议慢性鼻窦炎内镜手术疗效评定标准[2],根据患者主诉症状如头痛、突眼、视力下降等的恢复情况,检查患者前额膨隆及眼球移位恢复情况和术后复查鼻窦CT或鼻内镜下对额窦术所有患者术后1～2年,进行系统疗效评估。痊愈:全部症状消退,头痛和头昏消失,流涕和鼻塞完全消失,嗅觉完全恢复或者较术前提高。额窦口通畅,无明显炎性分泌物,额隐窝和额窦口无息肉样变,囊泡和肉芽组织。术腔完全上皮化。好转:部分症状消失,或者患者主观感觉生存质量提高。额窦口通畅,但是仍有迁延性炎症或少量分泌物,术腔大部分上皮化。无效:症状未改善或者生存质量无明显提高;额窦口闭塞或者明显狭窄,额隐窝黏膜息肉样变,炎性分泌物较多,术腔迁延不愈。
2结果
122例手术患者有14例出现单纯眶周青紫,鼻泪管轻度损伤致溢泪2例,无脑脊液鼻漏、颅内感染等严重并发症发生,术中出血量50～300mL,无一例患者需要输血治疗。经随访1~2年,痊愈84例,好转33例,无效5例,总有效率为95.9%。
3讨论
位于额隐窝的额窦口,即额鼻峡[3],与许多位于额隐窝的气房毗邻,手术操作空间小和观察角度等原因,镜下判断额窦开口和开放额窦常感到十分困难,该区域的手术一直被鼻外科医师认为是一种挑战[4]。近20年来鼻内镜鼻窦外科技术有了蓬勃发展,提高了包括额窦疾患的治疗水平,并认为经鼻内镜手术是治疗慢性额窦炎的最佳方法,微创的操作和有效的重建额窦引流通道是手术成功的关键[5]。
鼻内镜下额窦开放术的难点主要是额窦引流通道和毗邻关系解剖复杂,手术易致严重并发症发生。正确寻找额窦开口并开放到足够大,且保持引流通畅是手术成功的关键。钩突是鼻内镜下额窦开放术的重要参考标志。根据术前CT扫描的钩突附着处寻找额窦开口,有利于手术顺利进行。彻底清除额隐窝的气房,首先切除钩突上半部,鼻丘、彻底清除额隐窝的气房,在彻底清除前组筛房后可见到筛顶处有一明显的骨隆起为额突,是判断额窦窦口开口的重要标志,相当于额窦开口的后内侧壁,在额突的前方为额窦开口,后方为筛顶[6]。
在清除筛窦外侧壁时,尽量使用咬钳,少量分次去除的方法[7,8]。对可疑眶纸板部分缺损、眶骨膜基露者,可用吸引器头轻触,或用手指轻压眼球观察,如随眼球轻压动作,筛窦外侧壁波动者实为眶内组织,切忌盲目钳取,防止损伤眶筋膜致眶内血肿等并发症发生。术中尽量保留窦口和窦内的黏膜,尤其是额窦口后壁和前壁的黏膜必须保留,必须避免环行窦口开放,因为极易导致术后的瘢痕和狭窄,甚至闭锁,当需要环形切除时,用磨钻磨除增生的骨质。
总之,鼻内镜下行保留功能的额窦开放术关键是确认并彻底清除额隐窝和额窦口气房、重建良好的额窦引流通道、尽可能保留额窦口黏膜。术前充分准备,细致操作,鼻内镜下行保留功能的额窦开放术疗效确切,安全可靠。
[参考文献]
[1] Friedman M. Frontal sinus surgery 2004:Update of clinical anatomy and surgical techniques[J]. Operative Techniques in Otolaryngology Head Neck Surgery,2004,15(1):23-31.
[2] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134.
[3] 周兵,韩德民,张罗,等. 额窦引流通道的影像学检查及解剖研究[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2002,8(1):233-236.
[4] Lanza DC,Kennedy DW.Current concepts in surgical man-agement of fromtal sinus disease[J]. Otolaryngol CIin North Am,2001,34(1):201.
[5] 史剑,许庚,杨钦泰,等. 经鼻内镜微创手术治疗慢性额窦炎[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39(2):108-111.
[6] 江满杰,张速勤,李兆基,等. 额窦鼻腔开口的解剖观察[J]. 耳鼻咽喉头颈外科,1999,6(3):173-175.
[7] Benoit CM, Duncavage JA. Combined external and endoscopicfrontal sinusotomy with stent placement:a retrospective review[J]. Laryngoscope,2001,111(7):1246-1249.
[8] 余宏,沈洪,蒋云海. 鼻内镜微创手术置管治疗额筛窦囊肿20例疗效分析[J]. 中国内镜杂志,2007,13(4):393-394.
(收稿日期:2009-03-23), http://www.100md.com(赵东铭)