预防脑出血患者坠积性肺炎的干预护理
[摘要] 目的 探讨脑出血长期卧床患者坠积性肺炎的预防性护理。方法 将50例脑出血卧床患者随机分为预防组和对照组各25例。对照组患者行常规护理;预防组在常规护理基础上采用体位引流、翻身拍背、吸痰、湿化气道、清洁空气、正确留置胃管鼻饲饮食、防止误吸及吞咽障碍的康复训练等预防性护理方法。结果 坠积性肺炎发生率预防组为8%,对照组为36%,两组比较,差异有显著性(χ2=4.45,P<0.05)。结论 预防性护理可基本控制坠积性肺炎的发生。
[关键词] 长期卧床;脑出血;坠积性肺炎
[中图分类号] R743.34;R563.1[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-81-02
坠积性肺炎是脑出血患者长期卧床而引起的较常见临床并发症,危害较大,是导致脑出血患者死亡的主要原因之一。针对这一情况,我科对2006年7月~2008年4月50例急性脑出血患者进行预防坠积性肺炎的早期护理干预,现将结果报道如下。
1临床资料
本组50例经头颅CT确诊为急性脑出血病人中,男37例,女l3例,年龄44～79岁,平均年龄75.11岁。入院评估结果为:意识清楚6例,嗜睡11例,模糊l5例,昏迷l8例,37例伴吞咽障碍,所有病人均有瘫痪,瘫痪肢体肌力0～3级;其中2例有头痛呕吐史,36例不能自主进食。随机分为预防组与对照组各25例。预防组男18例,女7例,年龄49～79岁,平均74.41岁;对照组男19例,女6例,年龄44～77岁,平均73.32岁。两组患者年龄、性别、基础疾病等一般情况差异无显著性(P>0.05),具有可比性。
2方法
2.1一般护理方法
住院期间对照组常规实施卧床患者基础护理;预防组在此基础上采用预防性护理。
2.1.1体位引流护士将患者床头摇高30°～50°,床头垫软枕,且半卧位与卧位经常变换,检查皮肤受压情况,这样不仅可预防褥疮发生,而且有利于呼吸道分泌物的引流。体位引流有时比应用抗生素重要。
2.1.2翻身拍背由于患者长期卧床,久病体弱,咳嗽无力,应每2～3小时翻身1次,每日拍背3～4次。翻身时避免推、拉,防止皮肤擦伤,必要时在骨隆突处垫气圈或棉圈。通过翻身改变患者体位,因重力作用发生改变,促使分泌物移动,使通气/灌注改善,增加氧运输[1]。拍背的方法是:患者取侧卧位或坐位时,护士一手扶住肩膀,右手掌屈曲成杯状,手腕微屈呈150°角,由外向内,由下向上,有节奏地轻轻拍打背部或胸前壁,不可用掌心或掌根,拍打时用腕力或肘关节力,力度应均匀一致,以患者能忍受为度,每次3～5min。通过拍背,使支气管、细支气管内痰液因振动而产生咳嗽反射,同时鼓励患者进行咳嗽及深呼吸,痰液由小气管到大气管,痰液随即咳出[2]。
2.1.3吸痰患者咳嗽无力,呼吸道分泌物易潴留,吸痰是关键。吸痰的顺序是:先吸气管内的痰,然后再吸口腔或鼻腔内的分泌物,顺序不可颠倒。吸痰管尽可能插深,便于吸出深部痰液,螺旋向外抽出粘附着在气管内侧的痰液。避免导管在气管内反复上下提插而损伤气道黏膜,每次吸痰不超过10s,最多连续不超过2次。严格执行无菌操作,吸痰管1次1换。
2.1.4湿化气道痰液黏稠不易咳出的患者,采用生理盐水中加入适量抗生素、化痰及抗支气管痉挛药。以上药液经过超声发生器薄膜的高频振荡,使液体成为细微雾滴,药液随患者吸气到达终末支气管及肺泡,起到抗菌、消炎、解痉、湿化气道黏膜、减轻呼吸道黏膜水肿、稀化痰液、促进排痰的作用。
2.1.5清洁空气患者长期卧床及大小便失禁是病房空气污染的重要原因。一般每天自然通风2～3次,每次20～30min。每天用1∶200的84消毒液擦地两次,每日用1∶200的84消毒液擦拭桌子,一桌一抹布。冬天限制人员出入。晨间护理时必须湿式扫床。
2.1.6保暖给卧床患者更换尿布、翻身、拍背,进行治疗时,尽量少暴露,因为寒冷可使患者气管血管收缩,黏膜上皮抵抗力下降,细菌容易侵入呼吸器官。因此,应注意保暖,病室温度保持在20℃～24℃。
2.1.7非语言交流的作用患者由于生理及病理生理原因,导致不同程度的语言沟通障碍。护患交流只能通过眼神、表情、动作或空间距离来进行。护士用平静、肯定的目光注视患者,鼓励其树立信心;护士面带亲切、真诚的微笑容易得到患者的好感与信任;触摸可以表示护士对患者的关注和安慰,也是患者情感的需要[3]。故应根据患者的不同情况,恰当运用非语言交流优势。做好心理护理,使患者心情愉快,思想放松,能改善全身血液循环和提高免疫力,促进其早日康复。
2.2预防误吸的方法
2.2.1正确喂食患者入院30min内,进行饮水试验:病人取半卧位,将30 mL 30℃温水以常速喝完判断结果。1次喝完无呛咳为吞咽功能I级;分2次以上喝完无呛咳为吞咽功能Ⅱ级;1次喝完但有呛咳为吞咽功能Ⅲ级;分2次喝完且呛咳者为吞咽功能Ⅳ级;不能全部喝完,咳嗽明显者为吞咽功能V级。吞咽功能I级或Ⅱ级者诊断为“低误吸危险”,吞咽功能Ⅲ-Ⅳ级者为吞咽障碍,诊断为“高度误吸危险。”高度误吸危险者统一插入12G硅胶带帽鼻胃管,并将插入胃内的长度延长15cm,加固固定于鼻翼一侧,预防胃逆蠕动使胃管脱出。每例间歇(70mL/h)滴人营养乳剂500～1000mL,滴人过程中保持食物温度37℃。注意体位采取半卧位,注食30min后再采取平卧或侧卧位,口腔护理早晚各1次,所有病人在病情稳定后由护士指导其早期训练肢体功能,3次/d,5～10min/次;同时训练鼓腮,嗑牙动作200～300次/d,分3～4次完成;深呼吸咳嗽训练3次/d,1～2min/次,病情好转后,拨除胃管,在严密监护下喂食或指导其自主摄取糊状食物,控制一口量为平时的1/2,减慢进食速度。具体要求:每一口必须充分咀嚼待口腔内食物咽下后再吃下一口,确保口腔内无残余食物,每餐用完后用温开水嗽口3～4次,含漱90s/次,防止食物潴留而造成误吸。
2.2.2吞咽障碍的康复训练对预防误吸有积极作用。A摄食前的训练:①咽部冷刺激与吞咽训练,3次/d,用棉棒蘸水放在前腭弓部,左右交替摩擦5～8次,然后嘱咐患者做空吞咽动作。因为前口腔咽部存在着机械和温度感受器,具有促进吞咽作用,冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度,使吞咽功能得到强化。②加强口腔肌群的运动训练。指导患者做开闭颌关节5～10次,然后做口腔咀嚼和空吞咽。休息2min后再进行笑和吹气动作训练,每一训练要指导患者保持唇的位置几秒钟,然后复原,反复做10次。B摄食训练:脑出血吞咽障碍者进行摄食前训练后,经过调整姿势和改变食物形态能咽下食物者就可以开始摄食训练。①摄食的体位:能坐起的患者取躯干垂直、头正中位,颈轻度向前屈曲,这种体位可以达到最大的气道保护。不能坐者一般采取躯干30°仰卧位头部前屈,偏瘫侧肩部用枕垫起,喂食者位于患者健侧,这种体位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸,进食结束后抬高床头30°～40°,保持30min,防止食物反流。②食物形态的选择应根据患者吞咽程度选取。原则先易后难。糜烂食物最易吞咽,固体食物最难吞咽,糊状食物不易误吸,液状食物易误吸。进食程序是先进食糜烂食物或糊状食物,吞咽功能明显改善后,改为碎状食物,如粥,最后改为进食普通食物和液体食物。
3结果
预防组发生坠积性肺炎2例,发生率为8%(2/25);对照组发生9例,发生率为36%(9/25),两组比较差异有显著性(χ2=4.45,P<0.05)。
4讨论
在患者所患的肺炎中,坠积性肺炎占有相当大的比例。发生的主要原因是:脑出血病人多伴有昏迷、肢体功能障碍及吞咽障碍,病人卧床治疗时间长,肺活动受限,咳嗽反射减弱,呼吸道分泌物不易清理出呼吸道,再加上吞咽障碍易误吸,极易发生肺部感染,而引起发热、呼吸困难、肺通气和肺换气功能障碍,进一步加重脑缺氧,不利于脑功能的恢复。针对这些易发因素或病理生理改变,予以体位引流、翻身拍背、湿化气道、吸痰、清洁空气、正确留置胃管鼻饲饮食防止误吸及吞咽障碍的康复训练等干预性护理措施,对稳定患者情绪、清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅有重要作用。早期有效的预见性护理措施是预防脑出血病人坠积性肺炎的有效手段之一,可缩短病程,减轻患者的经济负担,提高生存率,对提高患者的生存质量有重要的临床价值。
[参考文献]
[1] 陈苗英. 术后并发肺炎的原因分析与护理[J]. 护士进修杂志,2001, 16(5):355.
[2] 邵学芳. 肺部叩打疗法的改进[J]. 护士进修杂志,2001,16(3):238.
[3] 孔俊彩,张小冬,江萍. 重症肌无力危象患者使用呼吸机辅助呼吸期的护理[J]. 护士进修杂志,2001,16(3):304.
(收稿日期:2009-05-05), http://www.100md.com(郑 瑄)
[关键词] 长期卧床;脑出血;坠积性肺炎
[中图分类号] R743.34;R563.1[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-81-02
坠积性肺炎是脑出血患者长期卧床而引起的较常见临床并发症,危害较大,是导致脑出血患者死亡的主要原因之一。针对这一情况,我科对2006年7月~2008年4月50例急性脑出血患者进行预防坠积性肺炎的早期护理干预,现将结果报道如下。
1临床资料
本组50例经头颅CT确诊为急性脑出血病人中,男37例,女l3例,年龄44～79岁,平均年龄75.11岁。入院评估结果为:意识清楚6例,嗜睡11例,模糊l5例,昏迷l8例,37例伴吞咽障碍,所有病人均有瘫痪,瘫痪肢体肌力0～3级;其中2例有头痛呕吐史,36例不能自主进食。随机分为预防组与对照组各25例。预防组男18例,女7例,年龄49～79岁,平均74.41岁;对照组男19例,女6例,年龄44～77岁,平均73.32岁。两组患者年龄、性别、基础疾病等一般情况差异无显著性(P>0.05),具有可比性。
2方法
2.1一般护理方法
住院期间对照组常规实施卧床患者基础护理;预防组在此基础上采用预防性护理。
2.1.1体位引流护士将患者床头摇高30°～50°,床头垫软枕,且半卧位与卧位经常变换,检查皮肤受压情况,这样不仅可预防褥疮发生,而且有利于呼吸道分泌物的引流。体位引流有时比应用抗生素重要。
2.1.2翻身拍背由于患者长期卧床,久病体弱,咳嗽无力,应每2～3小时翻身1次,每日拍背3～4次。翻身时避免推、拉,防止皮肤擦伤,必要时在骨隆突处垫气圈或棉圈。通过翻身改变患者体位,因重力作用发生改变,促使分泌物移动,使通气/灌注改善,增加氧运输[1]。拍背的方法是:患者取侧卧位或坐位时,护士一手扶住肩膀,右手掌屈曲成杯状,手腕微屈呈150°角,由外向内,由下向上,有节奏地轻轻拍打背部或胸前壁,不可用掌心或掌根,拍打时用腕力或肘关节力,力度应均匀一致,以患者能忍受为度,每次3～5min。通过拍背,使支气管、细支气管内痰液因振动而产生咳嗽反射,同时鼓励患者进行咳嗽及深呼吸,痰液由小气管到大气管,痰液随即咳出[2]。
2.1.3吸痰患者咳嗽无力,呼吸道分泌物易潴留,吸痰是关键。吸痰的顺序是:先吸气管内的痰,然后再吸口腔或鼻腔内的分泌物,顺序不可颠倒。吸痰管尽可能插深,便于吸出深部痰液,螺旋向外抽出粘附着在气管内侧的痰液。避免导管在气管内反复上下提插而损伤气道黏膜,每次吸痰不超过10s,最多连续不超过2次。严格执行无菌操作,吸痰管1次1换。
2.1.4湿化气道痰液黏稠不易咳出的患者,采用生理盐水中加入适量抗生素、化痰及抗支气管痉挛药。以上药液经过超声发生器薄膜的高频振荡,使液体成为细微雾滴,药液随患者吸气到达终末支气管及肺泡,起到抗菌、消炎、解痉、湿化气道黏膜、减轻呼吸道黏膜水肿、稀化痰液、促进排痰的作用。
2.1.5清洁空气患者长期卧床及大小便失禁是病房空气污染的重要原因。一般每天自然通风2～3次,每次20～30min。每天用1∶200的84消毒液擦地两次,每日用1∶200的84消毒液擦拭桌子,一桌一抹布。冬天限制人员出入。晨间护理时必须湿式扫床。
2.1.6保暖给卧床患者更换尿布、翻身、拍背,进行治疗时,尽量少暴露,因为寒冷可使患者气管血管收缩,黏膜上皮抵抗力下降,细菌容易侵入呼吸器官。因此,应注意保暖,病室温度保持在20℃～24℃。
2.1.7非语言交流的作用患者由于生理及病理生理原因,导致不同程度的语言沟通障碍。护患交流只能通过眼神、表情、动作或空间距离来进行。护士用平静、肯定的目光注视患者,鼓励其树立信心;护士面带亲切、真诚的微笑容易得到患者的好感与信任;触摸可以表示护士对患者的关注和安慰,也是患者情感的需要[3]。故应根据患者的不同情况,恰当运用非语言交流优势。做好心理护理,使患者心情愉快,思想放松,能改善全身血液循环和提高免疫力,促进其早日康复。
2.2预防误吸的方法
2.2.1正确喂食患者入院30min内,进行饮水试验:病人取半卧位,将30 mL 30℃温水以常速喝完判断结果。1次喝完无呛咳为吞咽功能I级;分2次以上喝完无呛咳为吞咽功能Ⅱ级;1次喝完但有呛咳为吞咽功能Ⅲ级;分2次喝完且呛咳者为吞咽功能Ⅳ级;不能全部喝完,咳嗽明显者为吞咽功能V级。吞咽功能I级或Ⅱ级者诊断为“低误吸危险”,吞咽功能Ⅲ-Ⅳ级者为吞咽障碍,诊断为“高度误吸危险。”高度误吸危险者统一插入12G硅胶带帽鼻胃管,并将插入胃内的长度延长15cm,加固固定于鼻翼一侧,预防胃逆蠕动使胃管脱出。每例间歇(70mL/h)滴人营养乳剂500～1000mL,滴人过程中保持食物温度37℃。注意体位采取半卧位,注食30min后再采取平卧或侧卧位,口腔护理早晚各1次,所有病人在病情稳定后由护士指导其早期训练肢体功能,3次/d,5～10min/次;同时训练鼓腮,嗑牙动作200～300次/d,分3～4次完成;深呼吸咳嗽训练3次/d,1～2min/次,病情好转后,拨除胃管,在严密监护下喂食或指导其自主摄取糊状食物,控制一口量为平时的1/2,减慢进食速度。具体要求:每一口必须充分咀嚼待口腔内食物咽下后再吃下一口,确保口腔内无残余食物,每餐用完后用温开水嗽口3～4次,含漱90s/次,防止食物潴留而造成误吸。
2.2.2吞咽障碍的康复训练对预防误吸有积极作用。A摄食前的训练:①咽部冷刺激与吞咽训练,3次/d,用棉棒蘸水放在前腭弓部,左右交替摩擦5～8次,然后嘱咐患者做空吞咽动作。因为前口腔咽部存在着机械和温度感受器,具有促进吞咽作用,冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度,使吞咽功能得到强化。②加强口腔肌群的运动训练。指导患者做开闭颌关节5～10次,然后做口腔咀嚼和空吞咽。休息2min后再进行笑和吹气动作训练,每一训练要指导患者保持唇的位置几秒钟,然后复原,反复做10次。B摄食训练:脑出血吞咽障碍者进行摄食前训练后,经过调整姿势和改变食物形态能咽下食物者就可以开始摄食训练。①摄食的体位:能坐起的患者取躯干垂直、头正中位,颈轻度向前屈曲,这种体位可以达到最大的气道保护。不能坐者一般采取躯干30°仰卧位头部前屈,偏瘫侧肩部用枕垫起,喂食者位于患者健侧,这种体位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸,进食结束后抬高床头30°～40°,保持30min,防止食物反流。②食物形态的选择应根据患者吞咽程度选取。原则先易后难。糜烂食物最易吞咽,固体食物最难吞咽,糊状食物不易误吸,液状食物易误吸。进食程序是先进食糜烂食物或糊状食物,吞咽功能明显改善后,改为碎状食物,如粥,最后改为进食普通食物和液体食物。
3结果
预防组发生坠积性肺炎2例,发生率为8%(2/25);对照组发生9例,发生率为36%(9/25),两组比较差异有显著性(χ2=4.45,P<0.05)。
4讨论
在患者所患的肺炎中,坠积性肺炎占有相当大的比例。发生的主要原因是:脑出血病人多伴有昏迷、肢体功能障碍及吞咽障碍,病人卧床治疗时间长,肺活动受限,咳嗽反射减弱,呼吸道分泌物不易清理出呼吸道,再加上吞咽障碍易误吸,极易发生肺部感染,而引起发热、呼吸困难、肺通气和肺换气功能障碍,进一步加重脑缺氧,不利于脑功能的恢复。针对这些易发因素或病理生理改变,予以体位引流、翻身拍背、湿化气道、吸痰、清洁空气、正确留置胃管鼻饲饮食防止误吸及吞咽障碍的康复训练等干预性护理措施,对稳定患者情绪、清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅有重要作用。早期有效的预见性护理措施是预防脑出血病人坠积性肺炎的有效手段之一,可缩短病程,减轻患者的经济负担,提高生存率,对提高患者的生存质量有重要的临床价值。
[参考文献]
[1] 陈苗英. 术后并发肺炎的原因分析与护理[J]. 护士进修杂志,2001, 16(5):355.
[2] 邵学芳. 肺部叩打疗法的改进[J]. 护士进修杂志,2001,16(3):238.
[3] 孔俊彩,张小冬,江萍. 重症肌无力危象患者使用呼吸机辅助呼吸期的护理[J]. 护士进修杂志,2001,16(3):304.
(收稿日期:2009-05-05), http://www.100md.com(郑 瑄)