肠系膜静脉血栓误诊为阑尾炎2例分析
[摘要] 目的 总结肠系膜静脉血栓形成患者的诊治经验,提高肠系膜静脉血栓形成的首诊确诊率,提高治疗效率。方法 回顾性分析笔者所在医院收治的2例肠系膜静脉血栓患者的临床资料,并复习相关文献,总结误诊原因。结果 本组2例肠系膜静脉血栓患者,首诊均误诊为阑尾炎,完善和修订诊断后确诊,经过治疗,临床治愈。结论 肠系膜血栓形成的误诊率较高,临床应进一步加强认识,提高诊治效率。
[关键词] 肠系膜静脉血栓; 误诊; 阑尾炎
[中图分类号] R657.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-86-02
肠系膜静脉血栓形成(mesenteric venous thrombosis,MVT)最早于1895年由Elliot首先报道,是一种严重的急腹症,发病机制不明。胡新华等[1]研究认为血浆高Hcy和低FA是急性MVT形成的危险因素。由于MVT发病率较低、临床较为少见、缺乏特异性体征、早期诊断较困难,所以临床误诊率高。MVT常累及肠系膜上静脉。2008～2009年笔者所在医院首诊以“阑尾炎”收治2例MVT患者,后期修正诊断确诊为MVT后,经过治疗,患者痊愈出院。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组2例患者,均为男性;1例年龄47岁,1例年龄52岁。2例患者均以恶心呕吐、发热、腹痛入院,入院前病史2～7 d,起病初为隐痛或阵发性腹痛,首诊为阑尾炎。患者主诉上腹痛,逐渐加重,抗炎治疗无效,后期反跳痛阳性。
1.2 治疗方法
本组2例患者收住院以后均按阑尾炎进行抗炎治疗,因保守治疗效果不佳,选择手术开腹,拟行阑尾切除术。开腹后发现诊断错误,2例患者均见血性腹腔积液,小肠管壁呈水肿、变硬、出血及坏死等表现,肠蠕动消失;相应肠系膜水肿增厚,可见肠系膜静脉内血栓形成,部分肠段可见肠黏膜糜烂、脱落,肠穿孔,诊断为肠系膜静脉血栓形成,小肠坏死。随即行肠切除-肠吻合术,术后应用甲硝唑注射液100mL加入500mL 0.9%氯化钠注射液,冲洗腹腔,术后行闭式负压持续引流、抗感染、静脉内营养支持治疗,住院时间1例10d,1 例13d。
2 结果
经过治疗,2例患者均痊愈出院,治疗期间未发生明显不良反应,术后随访6个月～1年,患者恢复良好。
3 讨论
复习文献[1-4]相关资料,结合本组2例患者病历资料,分析如下。
3.1 误诊原因
(1)本病发病率低,临床医生对MVT认识不足,是造成误诊的主要原因。(2)MVT发病原因不明,缺乏特异性症状和体征。(3)目前临床缺乏特异性检查方法[2]。
3.2 诊断
MVT的发病率低,缺乏特异性症状和体征,早期诊断较为困难。笔者总结发现MVT早期临床症状与体征明显不符,本组2例患者发病早期表现为剧烈腹痛,但腹部体征不明显。由于剧烈的腹痛与较少的腹部体征形成鲜明的对比,且缺乏特异性体征,通常使临床医生难于及时作出准确的判断而延误治疗。因为早期多数为肠管生存的可逆期,如果及时采取抗凝、溶栓处理,可避免肠管切除。
3.3 辅助检查
(1)血清酶学检测:有研究表明在肠缺血3h后,ALT、AST、ALP、γ-GT、LDH 均有明显升高,这无疑有助于MVT的早期诊断,而此时的CT、彩色多普勒超声检查一般无阳性结果。(2)D-二聚体测定:D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子?育交联后,再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物,是一个特异性的纤溶过程标记物,来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块,在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血浓度升高;D-二聚体升高不是诊断MVT的特异性指标,但是D-二聚体的急剧升高对MVT的鉴别诊断有积极意义,在排除其他部位血栓的前提下,结合患者腹部体征,可考虑诊断MVT。(3)影像学检查:CT检查有助于MVT的诊断,增强CT检查可见肠系膜静脉或门静脉内低密度血栓影像,肠壁增厚、肠腔大量积气,即“靶样征”或“轨道征”[3]。(4)彩超检查:MVT后期多伴有门静脉血栓,所以后期行彩色多普勒超声检查可为临床诊断MVT提供客观依据,是诊断MVT的无创检查之一。
3.4 治疗
3.4.1 保守治疗 MVT诊断成立,或者排除腹部其他疾病、高度怀疑为MVT时,应及时采取治疗措施,以期避免肠管坏死的发生。保守治疗以抗凝、溶栓治疗为主,可给予低分子肝素皮下注射,配合尿激酶溶栓治疗,同时给予低分子右旋糖酐等改善循环。治疗期间常规检测血小板、激活部分凝血酶时间、D-二聚体,预防意外情况的发生。若病情好转,证明治疗有效,可继续进行,总时间不超过2周,若患者出现腹部体征加重、腹膜刺激征、腹腔穿刺抽出血性液体,提示肠管坏死,应立即手术治疗。
3.4.2 手术治疗 MVT手术治疗指征:腹痛由阵发性转为持续性,剧烈难忍,止痛剂无效;体温超过38.5℃并除外其他部位感染;CT 或彩色多普勒提示肠系膜静脉主干或门静脉血栓形成;出现腹膜炎或腹水体征[4]。对肠管坏死患者行肠切除-肠吻合手术。判断肠管活力,确定手术范围是手术的关键。笔者认为切除肠管距离病变范围应大于20 cm,并扇形切除对应的肠系膜是保证本手术成功的关键。本组两例患者由于误诊为阑尾炎,拟行阑尾切除术,所以开腹较早,没有造成严重后果。对于部分肠管未坏死患者,可于肠系膜血栓取出后,留置溶栓导管进行溶栓,肠管部分留置于腹壁,观察肠管的变化,一旦坏死,二期切除。术后常规给予抗凝、溶栓治疗,预防其他肠管再次发生MVT。
综上所述,提高临床认识、仔细鉴别诊断是降低MVT误诊率的关键,一旦确诊MVT应尽早采取治疗措施,根据患者病情行保守或手术治疗,确保患者生命安全。
[参考文献]
[1] 胡新华,杨军,李志文,等. 同型半胱氨酸、叶酸及亚甲基四氢叶酸还原酶基因C677T突变在急性肠系膜静脉血栓形成发病中的作用[J]. 中国医科大学学报,2008,37(6):781-783.
[2] 迟鹏,李岩,柳钢. 肠系膜静脉血栓形成误诊分析[J]. 临床误诊误治,2008,21(6):15-16.
[3] 唐菲,许凌云,王文心,等. CT对肠系膜静脉血栓形成的诊断价值[J].中国临床医学影像杂志,2008,19(7):512-513.
[4] 靳林上,邱福轩. 急性肠系膜静脉血栓形成8例临床分析[J]. 中国误诊学,2008,8(24):6024-6025.
(收稿日期:2010-03-26), http://www.100md.com(马 鹏)
[关键词] 肠系膜静脉血栓; 误诊; 阑尾炎
[中图分类号] R657.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-86-02
肠系膜静脉血栓形成(mesenteric venous thrombosis,MVT)最早于1895年由Elliot首先报道,是一种严重的急腹症,发病机制不明。胡新华等[1]研究认为血浆高Hcy和低FA是急性MVT形成的危险因素。由于MVT发病率较低、临床较为少见、缺乏特异性体征、早期诊断较困难,所以临床误诊率高。MVT常累及肠系膜上静脉。2008～2009年笔者所在医院首诊以“阑尾炎”收治2例MVT患者,后期修正诊断确诊为MVT后,经过治疗,患者痊愈出院。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组2例患者,均为男性;1例年龄47岁,1例年龄52岁。2例患者均以恶心呕吐、发热、腹痛入院,入院前病史2～7 d,起病初为隐痛或阵发性腹痛,首诊为阑尾炎。患者主诉上腹痛,逐渐加重,抗炎治疗无效,后期反跳痛阳性。
1.2 治疗方法
本组2例患者收住院以后均按阑尾炎进行抗炎治疗,因保守治疗效果不佳,选择手术开腹,拟行阑尾切除术。开腹后发现诊断错误,2例患者均见血性腹腔积液,小肠管壁呈水肿、变硬、出血及坏死等表现,肠蠕动消失;相应肠系膜水肿增厚,可见肠系膜静脉内血栓形成,部分肠段可见肠黏膜糜烂、脱落,肠穿孔,诊断为肠系膜静脉血栓形成,小肠坏死。随即行肠切除-肠吻合术,术后应用甲硝唑注射液100mL加入500mL 0.9%氯化钠注射液,冲洗腹腔,术后行闭式负压持续引流、抗感染、静脉内营养支持治疗,住院时间1例10d,1 例13d。
2 结果
经过治疗,2例患者均痊愈出院,治疗期间未发生明显不良反应,术后随访6个月～1年,患者恢复良好。
3 讨论
复习文献[1-4]相关资料,结合本组2例患者病历资料,分析如下。
3.1 误诊原因
(1)本病发病率低,临床医生对MVT认识不足,是造成误诊的主要原因。(2)MVT发病原因不明,缺乏特异性症状和体征。(3)目前临床缺乏特异性检查方法[2]。
3.2 诊断
MVT的发病率低,缺乏特异性症状和体征,早期诊断较为困难。笔者总结发现MVT早期临床症状与体征明显不符,本组2例患者发病早期表现为剧烈腹痛,但腹部体征不明显。由于剧烈的腹痛与较少的腹部体征形成鲜明的对比,且缺乏特异性体征,通常使临床医生难于及时作出准确的判断而延误治疗。因为早期多数为肠管生存的可逆期,如果及时采取抗凝、溶栓处理,可避免肠管切除。
3.3 辅助检查
(1)血清酶学检测:有研究表明在肠缺血3h后,ALT、AST、ALP、γ-GT、LDH 均有明显升高,这无疑有助于MVT的早期诊断,而此时的CT、彩色多普勒超声检查一般无阳性结果。(2)D-二聚体测定:D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子?育交联后,再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物,是一个特异性的纤溶过程标记物,来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块,在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血浓度升高;D-二聚体升高不是诊断MVT的特异性指标,但是D-二聚体的急剧升高对MVT的鉴别诊断有积极意义,在排除其他部位血栓的前提下,结合患者腹部体征,可考虑诊断MVT。(3)影像学检查:CT检查有助于MVT的诊断,增强CT检查可见肠系膜静脉或门静脉内低密度血栓影像,肠壁增厚、肠腔大量积气,即“靶样征”或“轨道征”[3]。(4)彩超检查:MVT后期多伴有门静脉血栓,所以后期行彩色多普勒超声检查可为临床诊断MVT提供客观依据,是诊断MVT的无创检查之一。
3.4 治疗
3.4.1 保守治疗 MVT诊断成立,或者排除腹部其他疾病、高度怀疑为MVT时,应及时采取治疗措施,以期避免肠管坏死的发生。保守治疗以抗凝、溶栓治疗为主,可给予低分子肝素皮下注射,配合尿激酶溶栓治疗,同时给予低分子右旋糖酐等改善循环。治疗期间常规检测血小板、激活部分凝血酶时间、D-二聚体,预防意外情况的发生。若病情好转,证明治疗有效,可继续进行,总时间不超过2周,若患者出现腹部体征加重、腹膜刺激征、腹腔穿刺抽出血性液体,提示肠管坏死,应立即手术治疗。
3.4.2 手术治疗 MVT手术治疗指征:腹痛由阵发性转为持续性,剧烈难忍,止痛剂无效;体温超过38.5℃并除外其他部位感染;CT 或彩色多普勒提示肠系膜静脉主干或门静脉血栓形成;出现腹膜炎或腹水体征[4]。对肠管坏死患者行肠切除-肠吻合手术。判断肠管活力,确定手术范围是手术的关键。笔者认为切除肠管距离病变范围应大于20 cm,并扇形切除对应的肠系膜是保证本手术成功的关键。本组两例患者由于误诊为阑尾炎,拟行阑尾切除术,所以开腹较早,没有造成严重后果。对于部分肠管未坏死患者,可于肠系膜血栓取出后,留置溶栓导管进行溶栓,肠管部分留置于腹壁,观察肠管的变化,一旦坏死,二期切除。术后常规给予抗凝、溶栓治疗,预防其他肠管再次发生MVT。
综上所述,提高临床认识、仔细鉴别诊断是降低MVT误诊率的关键,一旦确诊MVT应尽早采取治疗措施,根据患者病情行保守或手术治疗,确保患者生命安全。
[参考文献]
[1] 胡新华,杨军,李志文,等. 同型半胱氨酸、叶酸及亚甲基四氢叶酸还原酶基因C677T突变在急性肠系膜静脉血栓形成发病中的作用[J]. 中国医科大学学报,2008,37(6):781-783.
[2] 迟鹏,李岩,柳钢. 肠系膜静脉血栓形成误诊分析[J]. 临床误诊误治,2008,21(6):15-16.
[3] 唐菲,许凌云,王文心,等. CT对肠系膜静脉血栓形成的诊断价值[J].中国临床医学影像杂志,2008,19(7):512-513.
[4] 靳林上,邱福轩. 急性肠系膜静脉血栓形成8例临床分析[J]. 中国误诊学,2008,8(24):6024-6025.
(收稿日期:2010-03-26), http://www.100md.com(马 鹏)