妊娠期肝内胆汁淤积症患者与正常孕产妇的临床对照研究(2)
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1.3统计学处理
所有数据均采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(χ±s)表示、采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组孕妇妊娠结局比较
观察组的早产、剖宫产率分别为12.3%、16.4%，均明显高于对照组的1.4%、4.3%，组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1、2；观察组孕妇产后出血量为(425±110)mL，明显多于对照组(310±90)mL，组间差异有统计学意义(t=6.8260，P<0.05)。
2.2两组新生儿结局比较
两组胎儿前置胎盘和脐带绕颈发生率间差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组羊水粪染发生率为15.1%，明显高于对照组的2.9%，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。观察组新生儿窒息、低体重儿的发生率分别为11.0%、19.2%，均明显高于对照组的1.4%、2.9%，且观察组新生儿Apgar评分明显低于对照组，组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。
3讨论
妊娠期肝内胆汁淤积症是一种在妊娠期出现瘙痒及黄疸为特点的重要的妊娠期并发症，在我国临床工作中已经普遍引起重视[2]。该疾病主要症状是全身瘙痒和黄疸，先有全身皮肤剧烈骚痒、夜间尤甚，影响睡眠，易激动。在瘙痒出现1～2周后即出现黄疸，一般黄疸较轻，保持轻度至中度黄疸，直至分娩后1～2周瘙痒消失，黄疸相继消退，个别患者可至4周。整个病程中，有瘙痒而无黄疸者，称为妊娠瘙痒。事实上孕妇妊娠期肝内胆汁淤积症都有隐性黄疸。以黄疸为主要体征多为梗阻性黄疸的特点，皮肤有抓痕，1/4患者肝脏可触及。疾病的病因尚不清楚，多数学者认为可能与妊娠后体内雌激素代谢失调有关[3]。妊娠后，孕妇体内雌激素水平升高，造成某些孕妇肝细胞内酶的异常，导致胆盐代谢能力的改变，造成肝内胆汁淤积。当肝功能受到一定程度的影响时，就可出现黄疸。又由于胆盐存积于皮下，刺激感觉神经末梢，就产生了瘙痒症状。妊娠期肝内胆汁淤积症有家族性的特点，常常母女或姐妹都会发病。临床上应综合临床症状、实验室检查等对该疾病进行诊断，从体征上看，四肢皮肤可见抓痕；20%～50%患者在瘙痒发生数日至数周内出现黄疸。妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切。黄疸越重，胎儿预后越差。通过实验室检查，血清胆汁酸测定较正常升高，可达正常水平100倍左右。它可作为诊断妊娠期肝内胆汁淤积症的特异性指标。肝功能测定大多数妊娠期肝内胆汁淤积症患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶可轻至中度升高。可为正常水平的2～10倍。本研究中所有患者正是根据病史、临床表现和实验室检查确诊。
直至20世纪70年代中期甚至80年代初期，为数不少的妇产科或肝脏病报道还显示妊娠期肝内胆汁淤积症对母婴无不良影响，但70年代中期以后，通过进行更多的相关研究，学者们普遍注意到妊娠期肝内胆汁淤积症对孕妇妊娠结局及胎儿预后有一定的不良影响[4-6]。王莉等[7]选择120例妊娠期肝内胆汁淤积症患者作为观察组，选取同期住院分娩的正常孕妇2470例作为对照组，结果发现观察组的早产、胎儿宫内窘迫、死亡、胎粪污染明显高于对照组，并且孕妇血清总胆汁酸值越高，发生早产、胎儿宫内窘迫、胎粪污染的可能性越高，围产儿预后越差。虞勤等[8]用回顾性方法分析56例妊娠期肝内胆汁淤积症患者的妊娠结局，同期分娩的非妊娠期肝内胆汁淤积症正常孕妇作为对照，结果妊娠期肝内胆汁淤积症患者中总胆汁酸平均值、谷丙转氨酶平均值、谷草转氨酶平均值、总胆红素平均值、直接胆红素的平均值、剖宫产率、产后出血率的值与正常孕妇比较均具有显著性差异；另外妊娠期肝内胆汁淤积症患者中围生儿结局，胎儿宫内窘迫、羊水污染≥Ⅱ度、宫内死胎、新生儿窒息、早产率、低体重儿的发生率也都明显高于正常孕妇组。邓妮等[9]对131例妊娠期肝内胆汁淤积症病例资料进行回顾性分析，结果共发现羊水污染率37.4%，早产率26.0%，剖宫产率62.6%，均高于同期分娩的非妊娠期肝内胆汁淤积症者，因此其结论显示及早发现羊水胎粪污染及适时终止妊娠，对降低ICP患者围生儿死亡率具有重要的临床价值。
本研究中结果显示观察组的早产、剖宫产率均明显高于对照组，且观察组产后出血量明显多于对照组；观察组新生儿窒息、低体重儿的发生率均明显高于对照组，且观察组新生儿Apgar评分明显低于对照组；观察组羊水粪染发生率明显高于对照组。可见妊娠期肝内胆汁淤积症容易引发孕妇产后大出血、胎儿窒息、早产等，因此孕妇一旦出现瘙痒症状，应做相关化验检查，及时发现、及早处理[10-12]。经过多年的临床总结，笔者认为对于妊娠期肝内胆汁淤积症患者药物治疗均应选用对孕妇、胎儿及新生儿均无不良影响者。除药物治疗外，还需注意休息，取左侧卧位以增加胎盘血流量，改善胎儿宫内缺氧的状况；另外，应对孕妇进行针对性的健康教育，告知患者需要认真进行胎动计数，按时进行产前检查，加强胎儿电子监护及腹部B超检查，以监测胎盘功能和胎儿情况；妊娠35周后应住院监护胎儿安危，一旦发现胎儿存在宫内险情，及时处理，抢救胎儿；妊娠达到37孕周后，应及时予以终止妊娠，以免在延长孕期过程中，发生胎儿宫内猝死的严重后果。另外，在分娩过程中，应加强胎儿监护，预防胎儿宫内窘迫的发生，并作好新生儿抢救的准备；而对合并有胎儿宫内窘迫或其他高危因素者可酌情采取剖宫产术结束分娩，以确保新生儿的良好预后。
综上所述，妊娠期肝内胆汁淤积症对孕妇妊娠及围生儿结局均有不良影响，临床应尽早发现并积极治疗，争取获得更好的母婴结局。
[参考文献]
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[7] 王莉，苗雪桃，尚铁燕，等. 妊娠期肝内胆汁淤积症对围生儿预后的影响[J]. 中国妇幼健康研究，2010，21(5)：625-627.
[8] 虞勤，刘玉琴，姜华. 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠结局56例临床分析[J] ......
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