经脐单孔腹腔镜阑尾切除术38例(2)
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3 讨论
对于患者而言，外科手术既是一个治疗的过程，又是一个带来创伤的过程。近年来腹腔镜技术和内镜技术快速发展，这些技术的突出优点在于：生理创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快；心理创伤小、瘢痕小、美容效果好，患者易于接受。TUSILS的优点在于切口隐藏于脐孔或脐周，具有突出的美容优势，是对传统腔镜技术的进一步发展和有益补充[1]。TUSILS是现阶段最为可行的经自然孔道外科技术[2，3]。脐孔是胚胎时期形成的自然孔道，是与生俱来的瘢痕，经脐完成腹腔手术，能实现无瘢痕手术效果，同时又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用常规腹腔镜器械来完成操作。1997年Navarra G等[4]首次报道了单孔腹腔镜胆囊切除术，术中使用2个10mm trocar及3个经腹胆囊牵引线来完成操作。Podolsky ER等借助常规腹腔镜器械完成首例完全单孔(single port access，SPA)经脐腹腔镜胆囊切除术[5]，标志着TUSILS技术日趋成熟。Guo W等[6]在传统腹腔镜基础上，自行研究设计的三孔防漏气腹腔镜设备，完成了国内首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除，在保持常规腹腔镜胆囊切除术微创优势的同时，实现了腹壁无瘢痕。
随着TUSILS技术的进步和器械的完善，其适应证不断扩大。手术由早期的胆囊切除术，逐渐扩展到肝叶切除术、结肠切除术、回盲部切除术以及阑尾切除术等。本研究认为，经脐单孔腹腔镜阑尾切除手术顺利完成的关键是选择合适的病例。对于异位阑尾、坏疽性阑尾炎、同周围组织粘连严重的阑尾炎以及化脓穿孔的阑尾炎病例，施行两孔法、三孔法腹腔镜阑尾切除术均面临极大的困难[7，8]，对于此类患者更无法施行单孔腹腔镜阑尾切除术，否则只能增加开腹率和出现较多的手术并发症。无明显临床症状和腹部阳性体征的单纯性阑尾炎患者是目前完成单孔腹腔镜阑尾切除术的选择。本研究中有2例患者因阑尾周围粘连致密，解剖层次欠佳，临时改为两孔法于腹腔内行阑尾切除术；1例因已形成阑尾脓肿改为中转开腹。TUSILS适用于术前不能确诊的阑尾炎以及肥胖、腹膜炎较重或弥漫性腹膜炎的阑尾炎患者。因为腹腔镜可以直观地探查腹腔内脏器，避免了因误诊、漏诊对患者造成的伤害；并可最大限度减少切口感染、肠粘连、肠梗阻等传统阑尾切除的并发症。本研究中35例单孔腹腔镜患者中仅3例出现切口感染，明显低于开腹手术[9]，可能与大网膜包裹阑尾较紧，或阑尾与邻近肠管、腹膜等粘连较重，或化脓阑尾污染脐孔等因素有关，脐部感染经更换敷料、拆除缝线、红外线照射等治疗，出院前均痊愈。短期随访未发现明显肠瘘、残株炎、粘连性肠梗阻等术后并发症。
TUSILS是目前国内临床刚刚开始开展的一种微创手术[3]，存在不同于传统开腹手术的操作上的优点：①脐部切口较小，创伤小，腹壁无瘢痕，符合患者美学要求；②隔离了阑尾及腹盆腔渗液同切口的接触，降低切口感染率；③较容易、彻底，并能在直视下局部冲洗吸引，可彻底冲洗腹腔，吸尽脓液，减少了腹盆腔残余脓肿的几率，一般引流管放置率低；④术后患者疼痛轻、康复快，术后切口感染、粘连性肠梗阻、炎症性肠梗阻和腹腔残余脓肿等并发症少。本组35例TUSILS患者术中仅2例放置引流管，术后无出血及肠漏等并发症发生，2周后复查脐部无明显手术瘢痕。腹腔镜手术在达到微创效果的同时，大大降低了与切口相关的并发症(如切口疝、切口感染等)发生率，术后疼痛轻，麻醉、镇痛药物的用量较开腹手术明显减少[10-13]，同本研究相符，术后恢复快，住院时间短，住院费用同OA组比较差异无统计学意义。
由于TUSILS也存在常规腹腔镜手术的并发症，我们认为在手术操作上应注意以下几点：①成人腹压一般选择在10～13mmHg范围内，过高会导致术后肩部放射痛，腹压低会导致手术操作困难；②经脐穿刺时可能损伤肠管和血管，建议由有经验的医师操作；③患者采用头高脚低左倾位，可以利用重力显露阑尾，同时使用无损伤钳钳夹小肠或结肠寻找阑尾；④阑尾周围有粘连时，应先分离粘连后再处理阑尾，同时防止用力过猛而误伤邻近组织。TUSILS发展很大程度上依赖于手术器械的进步和外科医生观念的转变。可以说，选择适当的患者和操作熟练的腹腔镜外科医生是开展经脐单孔腹腔镜手术的必备条件。
综上，随着穿刺装置、手术器械的完善及经验的积累、操作技术的提高，TUSILS将越来越展示出其优越性，具有临床应用推广价值。
[参考文献]
[1] 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组. 单孔腔镜手术技术专家共识[J]. 中国实用外科杂志，2010，30(8)：665-666.
[2] Marescaux J，Dallemagne B，Perretta S，et al. Surgery without scars： report of transluminal cholecystectomy in a human being[J]. Arch Surg，2007，142(9)：823-827.
[3] 周晓娜，张忠涛. 经脐单孔腹腔镜外科技术应用现状和展望[J]. 中国实用外科杂志，2009，29(1)：42-43.
[4] Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg，1997，84(5)：695.
[5] Podolsky ER，Curcillo II PG，Rottman SJ，et al. Single port access (SPA) surgery-initial experience of a novel minimal access approach applied across surgical specialties[J]. Surg Endosc，2008，22(Suppl)：S172.
[6] Guo W，Zhang ZT，Han W，et al. Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy： a case report[J] ......
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