全麻前后留置导尿管对男性手术患者苏醒期躁动及循环的影响(2)
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1.2 操作方法
1.2.1 麻醉方法 麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，东莨菪碱0.3mg。所有患者均采用气管插管全身麻醉，麻醉诱导：咪唑安定0.05mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.4mg/kg，顺阿曲库胺0.15mg/kg，完成气管插管。术中麻醉维持：异丙酚(2～6)mg/(kg·h)，瑞芬太尼(0.1～0.2)μg/(kg·min) 持续静脉泵注，间断静脉给予顺阿曲库胺2mg维持肌松。术中维持循环功能的平稳。术毕前20min停止泵注异丙酚和瑞芬太尼，缓慢给予舒芬太尼0.1μg/kg，曲马多(1～2)mg/kg。拔除气管导管指征：①自主呼吸潮气量达6mL/kg以上，停止吸氧5min，脉搏血氧饱和度(SpO2)>95%；②呼之睁眼，可听从简单的指令(如抬头、点头等)；③吞咽反射恢复，肌力恢复。对于躁动评分3分以上者静脉给予丙泊酚0.5mg/kg控制躁动。
1.2.2 分组及导尿方法 两组患者入手术室后开放静脉通路，A组患者麻醉诱导前置导尿管，B组患者麻醉诱导后置导尿管。两组患者在清醒时均由护士向患者介绍导尿的必要性及术后可能引起的不适反应。导尿由巡回护士按照正规操作进行。
1.3 观察指标
①躁动情况的观察：全麻拔管时根据患者躁动情况的轻重分为如下等级：0 级：安静，合作，基本不躁动；1 级：吸痰等刺激时肢体有躁动，用语言安慰可改善；2 级：无刺激时躁动，具有反抗表现，需医护人员制动；3 级：激烈挣扎，需多人看护。 ②循环情况的观察：患者入室时测血压、心率作为基础值，记录拔管时、拔管后5min、拔管后10min血压和心率。
1.4 统计学处理
所有数据应用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(χ±s)表示，组间比较采用t检验，组内比较采用重复测量的方差分析，重复资料两组对比采用SNkq检验。计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄、身高、体重一般资料无统计学差异
见表1。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。
2.2 两组患者血液动力学的变化和躁动发生率
见表2，3。两组患者手术前SBP、DBP、HR基础值相似，差异无统计学意义(P>0.05)。拔管时两组患者SBP、DBP、HR均较基础值明显升高(P<0.05)；观察组SBP、DBP、HR于拔管后5min、10min均较术前基础值和对照组组同时间点增加，差异有统计学意义(P<0.01)；对照组拔管后5min、10min时SBP、DBP、HR已基本恢复至术前水平，与基础值相比差异无统计学意义(P>0.05)。对照组术后躁动的发生率明显低于观察组(P<0.05)。对照组苏醒期躁动的发生率为46.7%，观察组为73.3%。
3 讨论
留置导尿是术前准备的一项重要内容，术中通过尿量可以了解肾脏功能，决定输液量，通过尿管排空膀胱有利于术野的暴露，术后可以防止尿潴留。过去均由病房护士在术晨留置尿管，但是导尿引起的不适与疼痛会引起不同程度的应激反应，加重患者对麻醉和手术的恐惧感。有学者主张在麻醉诱导后留置导尿管，麻醉后患者肌肉松弛，尿道阻力消失，置管顺利，而且可以降低操作时的应激反应[4，5]，但也有报道显示全麻术后置尿管会增加全麻手术患者苏醒期躁动发生率，引起血压升高、心率增快[6，7]。
本研究发现，拔管时两组患者的血压和心率与基础值相比都有不同程度的增加(P<0.01)，可能的原因是患者对气管导管的刺激不能耐受。术前置尿管组患者拔管后5min血压和心率较术前仍有增加，可能是气管插管引起的喉头不适和术后身体不适引起的，拔管后10min本组患者的血压和心率与基础值相比差异已经无统计学意义。麻醉后置尿管组拔管后5min、10min血压和心率与基础值相比仍然增加明显(P<0.01)，且与术前置尿管组差异有统计学意义(P<0.01)，两组患者手术结束前均给予足量镇痛药排除了疼痛引起的差异，而患者主诉强烈尿意也可以确定是尿管刺激引起的两组患者血压和心率的差异以及躁动发生率差异的原因。
尿道有丰富的神经支配 ，交感神经和副交感神经分布于整个尿道，交感神经纤维传递疼痛、 触觉及温觉。患者在清醒状态下接受留置导尿术， 均能感觉到不同程度的不适与疼痛感 ，大脑皮层对这一过程有着短暂的记忆。在全身麻醉状态下接受留置导尿术的患者，由于传导尿道感觉的传入神经纤维 ，在麻醉后被阻断，致麻醉后患者对留置导尿的过程无不适感及疼痛感，当麻醉作用消失，大脑皮层记忆恢复，从而导致麻醉恢复期患者对留置尿管的不适应，而出现术后躁动。留置尿管引起的术后躁动多见于男性，主要与男性尿道的解剖特点有关。男性尿道长，有着两个弯曲、三个狭窄段等解剖学上的特征[8]，可能对导尿管的刺激较敏感，在接受留置导尿管期间，尿道黏膜受到冲击刺激较重，引发膀胱刺激症状，因此容易产生术后躁动。膀胱三角区及膀胱颈神经丰富，黏膜对刺激非常敏感 ，任何异物及炎症的刺激都可引起尿急、尿痛以及下腹部、会阴部的不适[9]。尿管不固定，当患者在麻醉恢复期出现无意识动作时，水囊在膀胱内移动，均可刺激膀胱黏膜 ，导致术后躁动。
本研究显示，全身麻醉前留置尿管患者术后血压增加、心率增快和苏醒期躁动的发生明显低于全身麻醉后置尿管患者。全身麻醉前留置尿管虽然会引起一些疼痛和不适，但是清醒时留置尿管的患者因术前大脑对插尿管留有记忆，对尿管的刺激有个适应的过程，术后能够接受尿管正常的异物感觉，无严重的尿管不良刺激反应。全身麻醉后，会阴部处于抑制状态 ，对留置尿管的刺激反应缺乏，没有相应的适应期，术后心理上不易接受尿管带来的疼痛与不适。由于麻醉后大脑对留置尿管毫无记忆，对尿道刺激不认知，患者麻醉清醒后更易产生恐惧、紧张心理。紧张的情绪状态及任何的不良刺激如疼痛、不适等都可以影响患者的痛阈，导致苏醒期患者反应强烈，表现出躁动、血压升高、 心率加快等，影响了患者的正常苏醒和安全性[10]。
全身麻醉前留置尿管，让患者做好充分的思想准备和对尿管有个适应的过程，使患者在麻醉苏醒期留有留置尿管的记忆 ，可提高患者术后苏醒期的耐受性，减少苏醒期并发症的发生率。本研究选择麻醉前留置尿管而不是在病房置尿管是考虑到麻醉前留置尿管时已经给予术前用药，此时患者对尿管的耐受性较好。因此，建议全身麻醉手术患者宜麻醉前留置尿管。
由于本研究病例有限以及所有患者均为男性患者，女性患者全麻前后留置尿管对苏醒期躁动及循环的影响是否如此有待进一步的研究。
[参考文献]
[1]王世泉，王世端. 麻醉意外[M].北京：人民卫生出版社，2003：361-362.
[2] 刘桢. 全麻前后导尿对苏醒期躁动情况影响的比较及护理[J].实用医学杂志，2008，24(12)：2177-2178.
[3]程淑平，周阿南，戚秀红. 男性脑肿瘤病人术前留置尿管时机[J]. 护理研究，2007，21(5)：1257-1258 ......
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