复合性颅脑损伤合并急性呼吸窘迫综合征的早期目标性救治的探讨(2)
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1.3 统计学处理
采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与常规治疗的A组比较，早期目标性救治的B组机械通气时间无差异，而吸气平台压、动脉二氧化碳分压、平均动脉压、中心静脉压、脑灌注压、动脉血氧含量、ABL、ScvO2等指标均有显著性差异，28d的病死率也有明显的下降。具体见表2。
3 讨论
复合性颅脑损伤合并ARDS的早期目标性救治，不仅改善了传统的血流动力学指标如MAP、CVP、尿量；还改善了其他反映组织灌注和细胞氧代谢的指标如ABL、碱剩余、动脉血气、中心静脉血氧饱和度、脑灌注压。理论上脑灌注压是MAP与颈内静脉压之差，但脑灌注压近似于MAP与颅内压或CVP之差[2]，本组大多数患者的脑灌注压是通过MAP与CVP之差计算得出的。ABL和ScvO2是反映组织灌注和细胞氧供需平衡的敏感指标，ABL>2.0mmol/L或ScvO2<70%提示组织灌注不足，需要增加氧输送或/和减少氧消耗即根据伤情和上述检测结果给予补足液体、输血，使用血管活性药物和保持满意的肺氧合功能以增加氧输送(保持适当的血容量和心排量、血红蛋白含量、动脉血氧饱和度)或/和充分的镇痛镇静以减少氧消耗等治疗。
休克早期积极的液体复苏必要时加用升压药物，维持血压在正常范围以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏[3]，并积极采取止血或控制污染的救命性手术；而对生命无严重影响的伤情如骨折的修复，在病情稳定以后再实施，因手术本身造成过多的出血或加重生理紊乱甚至危及生命。液体复苏时，患者血压和脉搏血氧饱和度明显升高，CVP增加低于2mmHg，提示液体复苏有效；血压变化不明显而CVP增加5mmHg以上、脉搏血氧饱和度下降3%以上，提示补液过多过快、宜限制补液并酌情利尿。经过早期目标性救治不仅有效的维持血流动力学的稳定，恢复重要脏器和组织的灌注，而且为组织提供足够的氧输送和降低全身氧消耗，在早期达到ScvO2和ABL的正常水平，有效防治多器官功能障碍综合征的发生。在血流动力学稳定和组织灌注良好的前提下采用限制性液体管理策略[1，4]，在发病1周内保持轻度脱水状态，将有利于肺氧合的改善和颅内压的控制。低蛋白血症的ARDS患者，补充白蛋白后静脉注射速尿，可明显改善氧合、增加液体的负平衡[1]。
颅脑外伤合并ARDS患者早期给予个体化肺保护性通气和镇痛镇静治疗，增加人机的协调性，改善氧合，降低呼吸肌耗氧量，降低脑代谢和颅内压，有效保护脑细胞。与A组相比较，B组采用较低的通气压力和潮气量[(平台压<30cmH20，潮气量(5～7)mL/kg)]、适当的PEEP(一般为6～13cmH20)防止加重肺损伤和循环抑制，并在保持理想的动脉血气分析(如氧分压80～100mmHg，二氧化碳分压35～45mmHg)的前提下，尽早下调吸入氧浓度、通气压力或潮气量等通气参数。呼吸性酸中毒扩张脑血管、增加颅内压；过度通气导致脑血管痉挛、加重组织缺氧，均应避免。机械通气和镇痛镇静治疗可能加重低血压，应及时纠正低血容量和恢复足够的心输出量，达到理想的氧输送。
据文献报道，颅脑损伤并发ARDS的病死率为67.9%[5]，本组病死率低和预后较好，与积极治疗创伤、早期目标性救治(及时去除和治疗继发性脑损伤的主要因素如休克、缺氧、组织低灌注，颅内血肿和脑水肿；肺保护性通气)，重建组织灌注和细胞的氧供需平衡，有效地保护重要脏器功能有关。我们也发现急性颅脑损伤24h内[6]ScvO2<65%，ABL>3.0mmol/L，脑灌注压<50mmHg的患者病死率高，考虑与患者的脑组织低灌注和脑缺血缺氧有关，提示上述指标在早期病情的危重性的判断与预测病死率方面有一定的临床价值，值得推广和应用。
[参考文献]
[1] 中华医学会重症医学分会. 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南[J]. 中华急诊医学杂志，2007，16(4)：343-349.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2003：1119-1120.
[3] 中华医学会重症医学分会. 低血容量休克复苏指南(2007)[J]. 中国危重病急救医学，2008，20(3)：129-134.
[4] The National Heart，Lung，and Blood Institute. Acute respiratory distress syndrome clinical trials network ......
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