循证医学对脑卒中后吞咽障碍的康复临床研究(2)
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3 讨论
卒中后吞咽障碍属祖国传统医学“中风”、“喑靡”、“喉痹”范畴，多因饮食不节、情志不畅等导致阴阳失调、脏气偏盛、气血逆乱、髓海被扰。吞咽困难多为气血两虚所致，风病多犯阳经，故配穴以阳经腧穴为主，阳明经气血通畅，正气得以扶助则机体功能及吞咽困难均能得以恢复。现代医学认为，脑梗死引起的吞咽障碍除由缺血等病变直接破坏神经功能所引起外，还与梗死灶周围的神经细胞功能受到抑制有关，针刺可直接改善脑组织缺血、缺氧等病理状态，使被抑制的神经细胞觉醒。针刺风府、风池、翳风、廉泉四穴诸穴有利于改善椎基底动脉的供血。针刺廉泉可以调整颏舌肌的伸曲、咽缩肌的吞咽功能和环甲肌的发音功能。吞咽困难是脑卒中常见并发症，治疗目的是降低吸入性肺炎、营养不良和脱水等并发症发生率，重建吞咽功能，提高独立进食能力。故积极改善脑卒中患者的吞咽功能对于脑卒中患者预后有重要的意义。
吞咽康复训练主要包括吞咽反射训练和摄食训练[3]。吞咽反射训练主要有手诱发吞咽反射法、舌控制法和冷刺激法。摄食训练主要有咽部冷刺激和空吞咽训练、发音运动、口腔操、加强口腔肌群的运动训练和咳嗽训练等。对中、重度吞咽障碍以基础训练为主：①空咀嚼、皱眉、鼓腮、吹气、张颌、闭颌运动，伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动；②空吞咽训练；③咽部冷刺激；④喉抬高运动；⑤呼吸功能训练等。每天2次训练，每次30min。轻度吞咽障碍以及接受基础训练后有一定吞咽能力的中、重度吞咽障碍患者接受直接吞咽训练：①合适的进食体位；②食物形态训练；③进食动作训练等。吞咽康复训练增加口腔肌肉运动的协调性，反射性地刺激中枢神经系统，扩大皮质感觉区，加速脑血流量的改善，促进病灶周围组织或健侧脑组织的重组和代偿，极大地发挥脑细胞的可塑性[4]。该训练的优点在于及早教育指导患者进行训练，维持吞咽进食的安全性，减少吸入性肺炎、营养不良与脱水等发生率，优化吞咽功能，提高生活质量。
卒中后吞咽障碍患者饮食治疗有着极为重要的作用[5]。鼓励经口进食，当不能经口获得足够的营养和水时就应该采取胃肠营养。对于尚能维持经口进食的患者应指导进食体位，尽量直立坐位；选择适合的食物。水、茶等稀薄的液体最易误吸，一般采用软食、糊状或胶冻状食物在饮食指导中，对液体食物的改进，有利于对食团的控制；对固体食物的改进，将吞咽难度较大的固体食物，例如硬度相对较大、混合质地的，经过机械处理使其柔软，质地更趋于一致，不容易松散，从而降低吞咽难度。
本研究表明，循证医学指导下的针刺联合综合康复治疗能降低肌挛缩，改善血液循环，加强舌和咀嚼肌的运动功能并提高与吞咽有关的肌肉运动的协调性，提高吞咽反射的灵活性，有效地改善卒中患者的吞咽功能，减少并发症发生，研究组吞咽障碍改善程度优于对照组，两组治疗后均优于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组吸入性肺炎、误吸、营养不良、脱水等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，吞咽功能得到显著改善，并有效地防止各种并发症的发生，对改善脑卒中后的生活质量有重要意义。
[参考文献]
[1] Wang Y，Lim LL，Heller RF，et al. A prediction model of 1-year mortality for acute ischemic stroke patients[J]. Arch Phys Med Rehabil，2003，84(7)：1006-1011.
[2] 喻磊，王心. 吞咽困难的康复[J]. 日本医学介绍，2005，26(9)：431.
[3] 王惠贞. 急性脑卒中患者早期康复对肢体功能的作用[J] ......
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