镇痛在机械通气患者镇静镇痛治疗中的作用临床分析*(2)
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2.2 不良反应
两组发生明显不良反应 17例，主要是血压下降，平均动脉压<9.3kPa，镇静组8例，镇静镇痛组9例，比较无显著性差异，全部给予液体复苏及部分给予多巴胺针治疗好转，无因不良反应而终止镇静镇痛治疗。
3 讨论
机械通气患者常伴有疼痛、焦虑、情绪紧张、激动等，常表现为不能很好地配合各种治疗，存在人机拮抗、意外拔管、呼吸循环各参数波动大等不良后果，非手术创伤的内科患者也如此，原因可能与气管插管、各种有创监测等的刺激相关，根据机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查结果显示，ICU住院期间疼痛发生率为77.9%，假如包括紧张、害怕、睡眠不良、疲劳等不适，发生于ICU不良住院经历患者的比例高达96.9%[1]。有研究表明，疼痛和焦虑严重时可出现全身炎症反应综合征，甚至于出现器官功能损害，使原有病情加重[2]。故目前镇静镇痛治疗在ICU患者中已得到广大临床工作者的认同，早在2006年就出台了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)》。但根据近年来发表的有关ICU镇静治疗相关文献，发现目前单一使用镇静药物较为多见，如咪达唑仑、异丙酚等苯二氮类药物，而苯二氮类药物虽是ICU 中应用最广泛的镇静药物，有较好的抗焦虑和镇静催眠作用，但没有镇痛特性。如咪达唑仑，是短效的水溶性苯二氮类药物，在血液中转化为脂溶性复合物。能迅速进入中枢神经系统，起效时间2~5min。由于能迅速再分布，其维持时间短暂，消除速率快及治疗指数宽，安全系数相对较大，同时有顺行性遗忘的特点[3]。芬太尼是人工合成的阿片类药物，是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，没有活性的代谢产物，与血管扩张和组胺释放无关。本课题观察了单独使用咪达唑仑的镇静组及芬太尼加咪达唑仑镇痛镇静组的资料显示，镇痛镇静组在镇静达目标值后1h的各呼吸循环指标及血气分析参数改善好于镇静组(P<0.05)，表明了给予镇痛为基础的镇痛镇静治疗，在改善病情等方面有较明显的作用；但在镇静治疗达到目标值后12h，镇痛镇静组的平均心率低于镇静组(P<0.05)，其他各指标无显著性差异，该现象可能与患者的适应、原发病的稳定等有关，但心率的下降应该与镇痛治疗降低了患者的应激性有关，而降低患者的应激性，对于降低患者氧耗、减少并发症如应激性溃疡、心肌的损伤等是有利的。曾有报道也认为早期足够的输液、吸氧、早期稳定血液循环，止痛、镇静等是预防应激性溃疡的关键[4]。对于有明确疼痛的手术患者，人们已充分认识到镇痛的意义[5～7]，而本文观察的患者为没有确切疼痛的内科疾病患者，也体现了镇痛的必要性，表明了在机械通气患者治疗中“以镇痛为基础，有镇静计划和目标，并根据镇静程度评分调节镇静镇痛剂量”是合理的，另外，由于合用了芬太尼针，至镇痛镇静组的咪达唑仑针用量明显减少，导致药物费用有所降低，这也是临床医师需要考虑的因素之一。
当然需要注意的是，在使用镇痛镇静药物治疗前，尽可能去除易导致不良刺激的因素[8]，如环境的灯光、噪音，医务人员的不当操作以及机械因素等，尤其要注意呼吸机运行状态的隐患，呼吸管道的密封性等。
[参考文献]
[1] 马朋林，李泰，刘京涛，等. 镇静-镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究[J]. 解放军医学杂志，2008,33(8)：958.
[2] 邓小明. 危重病医学[M]. 北京:人民卫生出版社，2004:9.
[3] 刘存明，张国楼，王忠云，等. 咪唑安定辅助区域麻醉合适镇静深度及用量的探讨[J]. 临床麻醉学杂志，2005，21(1):20-22.
[4] 萧树东. 高危人群应激性溃疡的预防和治疗[J]. 中华医学杂志，2002， 82(14)：937.
[5] 黄青青. 如何把握外科重症病人镇痛、镇静治疗的深度[J]. 外科理论与实践，2008，13(3)：194-196.
[6] 李超. ICU危重患者机械通气时应用咪唑安定与芬太尼的观察[J] ......
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