全椎板切除术治疗颈椎后纵韧带合并黄韧带骨化致颈椎脊髓病的疗效分析(2)
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1.2 临床表现
所有患者的临床症状均为渐进出现，表现为单侧肢体或双侧肢体的进行性麻木，其中无力18例，踩棉花感9例，胸腹部束带感7例，间歇性跛行6例，大小便功能障碍2例。查体可见肌力减弱，病变平面以下感觉减退或者消失。
1.3 影像学检查
按骨化的分布范围分为单节段18例，双节段13例，多节段5例。所有患者术前均进行颈椎平片、CT、MRI检查。CT可显示后纵韧带和黄韧带的骨化部位及外形，可见硬膜受压及椎管狭窄。椎体间骨桥形成。后纵韧带合并黄韧带骨化在MRI的T1、T2像上均为低信号。将OLF在CT中形态分为外侧型、弥漫型与厚结节型[8]。本组中外侧型20例，弥漫型9例，厚结节型7例。21例患者的MRIT2上受压脊髓出现高信号改变。
1.4 手术方法
患者取右侧卧位，局麻满意后，取颈椎后正中入路，依次切开皮肤、皮下、项韧带中缝及深层组织，应注意勿切开富含血管的肌肉组织，用自动拉钩牵开两侧的软组织，仔细止血。韧带于棘突复着处用电刀和骨膜剥离子游离，剥离骨膜，显露至两侧关节突关节，切除棘间韧带，用棘突剪剪除欲切除的棘突。用咬骨钳咬除椎板背侧皮质和上关节突内1/4背侧皮质。磨钻行扫描式打磨，至骨化组织呈蛋壳样。用神经剥离子突破打磨后的骨化组织进入椎管，尽量扩大突破口，用神经拉钩探查骨化组织与硬膜是否粘连，扩大显露。在椎弓根水平，向头、尾侧延伸。在椎间盘水平切除下关节突的内1/4，使硬膜囊充分膨起。骨腊、明胶海绵止血。冲洗伤口，留置引流管，依次缝合两侧肌肉、筋膜、皮下及皮肤。
1.5 术后处理
应用激素、甘露醇5～7d，使用神经营养药物，减轻脊髓缺血再灌注损伤和反应性水肿及炎症反应。术后24h拔除引流管。术后患者均严格卧床2周，随后佩戴颈托固定3个月。逐渐行颈部功能锻炼。
1.6 统计学方法
采用SPSS10.0统计软件包(SPSS公司，美国)进行统计学分析。统计学分析采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后评价
全部病例随访时间10～48个月，平均16个月，功能恢复评定采用JOA评分改善率。术后JOA评分平均为14.36(11～17)，较术前9.64(7～13)有显著改善(t=10.48，P<0.01)。按JOA 评分计算术后改善率：改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。疗效根据改善率分四级：JOA评分改善率达75%～100%时，手术效果为优；50%～74%，手术效果为良；25%～49%，手术效果为可；低于24%时，手术效果为差。本组临床效果优20例，良11例，优良率达86.1%。MRI示手术前后硬膜囊平均横截面积增加；颈脊髓较术前所在位置向后移动，脊髓压迫减轻(封三图1)。术后疗效与术前JOA评分、硬化节段、CT分型及MRI T2加权像髓内信号有无改变的关系相关。
2.2 手术并发症
有2例发生术后并发症，为单纯硬脊膜损伤和硬脊膜和软脑膜均损伤各1例，术中采用生物蛋白胶封堵，如果术中有脑脊液漏，则严密缝合切口各层，常压引流。所有患者术后未出现脊髓神经症状加重。
3 讨论
3.1 发病机制与临床表现
后纵韧带骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是一种源于后纵韧带组织的异位骨化，此病变在东亚人群中发病率较高，其中在30岁以上的日本人群中发病率达到1.9%～4.3%，韩国为3.6%，中国为1.6%～1.8%[9]。颈椎黄韧带骨化症占整个脊椎韧带骨化的4.5%，胸椎多发。目前颈椎黄韧带骨化症报道逐渐增多，男性多见，机制不清，主流观点为局部反复损伤和反应性修复的累积。骨化可单独存在，或合并钙化存在。最常见的骨化病灶为棘状型，椎板边缘韧带附着处多为骨化的开始部位，沿黄韧带的腹侧或背侧面逐渐发展。下颈椎多发，常合并脊柱其他部位韧带骨化。椎板与骨化灶相连，常和硬膜粘连。颈椎侧位片，可见骨化侵入椎管；断层扫描可见黄韧带骨化特征；MRI可显示椎管后缘的黄韧带呈低信号，并可显示出骨化灶的范围，并能评估量化是否进展。
3.2 影像学与分型
明确OPLL和OLF的范围和程度主要依靠影像学检查，并指导手术治疗。CT断层扫描可清晰显示椎管体积、骨化形态。骨化程度可依靠骨化的密度及骨化表面的形态进行判断。在MRI T1、T2上骨化的韧带呈低信号影，凸向椎管，脊髓受压，使硬膜外脂肪移位，连续性中断。我们建议行胸腰椎MRI检查，因为OLF患者常伴随其他韧带骨化、多个节段骨化或其他脊柱疾病。T2WI能够准确地显示脊髓受压程度、形态及受压部位的信号变化，有利于判断预后。
3.3 术后疗效的影响因素
本组病例显示术后疗效受脊髓损伤程度的影响，T2加权像上脊髓高信号往往提示脊髓损伤，预后不佳。CT分型中外侧型者，由于脊髓受压范围小、程度轻，因此术后疗效相对较好，本组随访病例中15例外侧型病例术后优良率为100%。随访结果显示，术前JOA评分越低，病变节段越多，术后疗效优良率相对较低(P<0.05)。因此对于有症状的患者应早期手术治疗，对术后功能恢复有利。
3.4 手术治疗技术及注意事项
明确诊断的患者，存在脊髓压迫症状及体征者，应早期手术治疗，病程短者，效果较好[10]。本组病例病史在6个月内的手术优良率为100%，>12个月手术优良率仅为62.5%。手术方式是颈椎管后路减压，上下要超过病变区各一个椎板范围，切除范围包括全椎板、内侧1/4～1/3小关节及增厚、骨化的黄韧带。
3.5 手术并发症的预防及处理
主要并发症为脊髓神经功能恶化和硬脊膜损伤。本组发生单纯硬膜损伤和硬脊膜和软脑膜均损伤各1例。硬脊膜由于常与骨化黄韧带粘连，切除骨化黄韧带时易发生损伤。但多为单纯硬脊膜破损，软脑膜完整，若两膜均破损，应用无创线缝合。预防脑脊液漏的主要措施是尽可能保留软脑膜完整，并严密缝合切口诸层，置常压引流，伤口部加压包扎等。脊髓神经功能恶化主要表现为术后早期症状加重，其原因可能为脊髓减压后发生再灌注损伤或术中损伤。晚期症状加重可能与椎板切除术易继发后凸、“弓弦效应”丧失，使脊髓再次受压。本组病例中无术后症状加重。我们认为，减压范围应足够广泛，术中操作应准确和精细，避免暴力牵拉椎板、黄韧带；术中应仔细止血，以防止术后局部血肿产生；术中可大剂量应用甲基强的松龙，预防脊髓损伤水肿反应 ......
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