早期补充凝血底物对严重创伤合并创伤性凝血病治疗的临床研究(2)
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1.4 统计学分析
所有数据采用SPSS12.0进行统计分析，组间比较采用t检验，计数比较采用χ2检验，P<0.05表示差异具有显著性，P<0.01表示差异具有极显著性。
2 结果
2.1 两组患者术后凝血指标以及纤维蛋白原水平比较
结果如表1所示，治疗组和对照组术后12h和5d PT和PLT比较具有极显著统计学意义(P<0.01)。治疗组术后12h和5d INR水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗组术后12hAPTT低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后5d APTT明显低于对照组，具有极显著统计学意义(P<0.01)。治疗组术后12h和5d FIB高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.2 病死率以及致残率比较
结果如表2所示，治疗组和对照组的死亡率分别为13.89%和36.11%，两组比较具有统计学意义(P<0.05)。治疗组和对照组的致残率分别为25.81%和39.13%，卡方检验分析显示两组具有显著性差异(P<0.05)。
3 讨论
创伤性凝血病是指由于严重创伤出血或者手术后激活凝血、纤溶、抗凝途径，在创伤早期出现的凝血功能紊乱，临床常表现为组织创面渗血或非血管性出血。患者严重创伤后出现创伤性凝血的发病率较高，而且跟预后有着密切关系。一项研究结果显示25%～35%的严重创伤患者入院时存在创伤性凝血病，存在凝血病的患者病死率是未患凝血病患者的4～6倍[5]。Brohi等对1088例严重创伤患者进行分析，发现24.4%的患者入院时合并创伤性凝血病，且凝血病病死率高达46%，死亡率远高于未患凝血病患者[6]。Niles等研究显示347例接受输血的患者凝血病发生率为38%，且有凝血病的患者其病死率是无凝血病患者的6倍(24%比4%)[7]。Maegele等对8724例创伤患者研究显示创伤性凝血病的发生率为34.2%，总病死率为28%[8]。2008～2011年我院共收治严重创伤患者246例，其中72例患者合并创伤性凝血病，发病率为29.3%，15d的死亡率为25%。
创伤性凝血病的发病机制较多，其中包括出血以及全身炎症反应诱导血管内皮损伤导致凝血因子的大量消耗、丢失以及纤溶的激活；容量复苏对凝血物质的稀释；尤其是创伤、失血导致低体温及休克低灌注致代谢性酸中毒是致凝血因子活性下降的重要因素[9]。因此临床上将低体温、酸中毒以及凝血障碍合称为创伤患者“致死性三联征”。在阐明发病机制的前提下，临床上针对创伤性凝血病的治疗主要采用早期控制出血、复苏处理以及补充凝血底物。首先应该采用各种辅助手段尽快找到患者出血部位，并加以控制，防止血液流失加重休克、酸中毒和血液稀释，同时应注意隐匿性出血，及早进行处理。其次实施恰当的休克复苏治疗对降低失血量和并发症、提高救治成功率有着重要意义。但是创伤后合并颅脑和脊髓损伤、缺血性心脏病、伤后时间过长患者应谨慎使用，以防止病情进一步恶化。在复苏液体的选择方面，为避免高氯性酸中毒，一般采用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液。高渗盐水复苏可以快速扩增血管内容积，有利于复苏。但是研究显示高渗盐水可能抑制凝血酶活性，加剧出血[10]。给予患者早期积极补充凝血因子，对治疗创伤性凝血病具有较好的疗效。研究显示患者输注红细胞和血小板使其浓度比达到1︰1时可明显提高患者的生存率[11]。另一研究结果证实按照血浆、血小板、红细胞1︰1︰1的比例输注对患者预后有很好疗效[12]。
临床上，传统治疗创伤性凝血病通常在浓缩红细胞复苏或手术后给予患者输注血浆、血小板、纤维蛋白原以及凝血酶原复合物等凝血底物。但是我们研究发现此法对患者凝血以及纤溶等生物学指标的改变作用不佳，患者病死率和致残率仍然较高。本研究采用早期补充凝血底物即在输注红细胞和术前给予患者凝血底物，结果显示患者凝血以及纤溶等指标显著性改善，同时死亡率以及致残率也显著性下降。综上所述，采用早期补充凝血底物治疗严重创伤合并创伤性凝血病具有良好的疗效，值得临床推广使用。
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[5] Brohi K，Cohen MJ，Ganter MT，et al. Acute coagulopathy of trauma： hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis[J]. J Trauma，2008，4(5)：1211-1217.
[6] Brohi K，Singh J，Heron M，et al. Acute traumatic coagulopathy[J]. J Trauma，2003，54(6)：1127-1130.
[7] Niles SE，McLaughlin DF，Perkins JG，et al. Increased mortality associated with the early coagulopathy of trauma in combat casualties[J] ......
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