肝脏外伤诊治168例体会(2)
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3.2 肝外伤的治疗
3.2.1 肝外伤的非手术治疗 血液动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密监视下进行非手术治疗。早期非手术治疗仅限于Ⅰ～Ⅲ级肝脏损伤患者，本组非手术成功治疗68例，但近年许多文献报道Ⅳ或Ⅴ级肝脏损伤通过非手术治疗取得成功，本组3例。
3.2.2 肝外伤的手术治疗 近年来对肝脏外伤治疗的进展主要是在严重肝外伤的处理上，能否迅速控制出血是决定患者存亡的关键。控制出血简单有效的方法是：迅速阻断肝门，双手直接压迫肝脏或肝周围纱布填塞。在大出血无法控制以及患者病情危及时施行损伤控制性手术(damage control operation，DOC)，即分期手术：一期进行简单的填塞止血，再进行复苏治疗，至患者复苏成功生命体征平稳后(通常48h以后)再行二期手术，对损伤肝脏进行确定性修复。①单纯缝合术：应用于裂口浅、创口整齐的轻度肝损伤，即Ⅰ-Ⅱ级或部分Ⅲ级肝损伤。但单纯缝合术往往导致术后胆漏、感染或胆道出血，本组胆漏7例、感染6例、出血3例，通过引流、止血、抗炎等治疗痊愈。 ②肝部分切除术：主要适用于Ⅲ级以上严重肝外伤，清除失活的肝组织，缝扎或修复受损血管、胆管，彻底止血，防止胆漏，保护正常肝组织功能。结扎肝创面上的胆管、血管后用新的盐水纱布贴敷在肝创面上，观察是否有黄染、出血，随后用大网膜包裹创面，术后保持腹腔引流通畅。本组清创性肝切除术16例，其中3例严重的肝裂伤缝合术无效和2例肝动脉结扎术无效行损伤肝部分切除。虽然将损伤肝脏切除是最彻底止血方法，但肝部分切除操作复杂，手术打击大，且病人多处于低血容量性休克状态下，手术风险大，应严格控制适应证。③填塞术：严重的肝外伤采用缝合、肝动脉结扎等处理，创面仍有广泛渗血不止者，可用明胶海绵、可吸收止血纱布、纤维蛋白胶、大网膜填塞止血，带蒂大网膜填塞术后再次出血和感染机会很少，可消灭死腔，促进新生的血管生长、创面愈合。本组17例，收到较好效果。 随着损伤控制(damage control)这一创伤救治新理念的应用，肝周纱布填塞重新被列为治疗严重肝外伤的重要措施之一。对肝脏受暴力严重、位置深、无法直接止血或伴有肝后静脉损伤出血无法控制、术中血液不凝者，可采用此法作为应急措施[5]。术后第3～5日起，每天抽出纱条一段，7～10d取完。此法有并发感染或在抽出纱条最后部分时引起再次出血的可能，本组11例，感染5例，再次出血3例。故非不得已，应避免采用。④肝动脉结扎术：对于广泛肝包膜下血肿、肝创面弥漫性出血、凝血机制障碍，肝损伤行缝合或肝部分切除术后仍出血，可行肝动脉结扎术。结扎肝动脉时，应争取选择性地结扎肝左动脉或肝右动脉，尽量避免结扎肝固有动脉。本组选择性肝动脉结扎4例，其中2例止血不彻底，再缝合或填塞，效果良好。⑤肝脏大血管损伤修补术：肝脏大血管破裂大出血临床少见，但病死率高。大多数死于就诊途中，另有约30%死于手术中。大多数病人死于就诊途中，另有30%的病人死于手术中。肝静脉和肝后下腔静脉损伤常采用阻断全肝血流缝合修补血管损伤处，该法虽然能达到止血、修补目的，但手术操作复杂，且因血液留滞在下半身，导致心排血量锐减，严重低血压或心搏骤停。本组2例肝外伤并肝静脉、下腔静脉破裂大出血，1例肝外伤并门静脉破裂大出血，3例均在术中死亡。手术成功的关键在于：入院前的积极救治、纠正休克和固定的肝外伤救治小组。⑥肝移植术：在严重肝损伤包括无法修复的肝门部大血管损伤、主肝静脉及肝后下腔静脉损伤，可考虑肝移植治疗。Esquivel在1987年首先报道2例，目前文献报道不到10例，术后约40%的病人存活，尚难常规应用于临床。但可大胆地预测，随着移植术的发展，肝移植术将是挽救那些极重度肝损伤病人的重要方法。
肝脏外伤救治的关键是止血，疗效主要与肝脏损伤的严重程度、及时有效的急救和后续治疗以及有无合并伤等因素密切相关[6,7]。严重肝脏外伤目前仍有较高的病死率和并发症发生率，对于血流动力学不稳的患者及时迅速手术止血是首选治疗手段。早期复苏、有效止血、充分引流和防治术后并发症是降低严重肝脏外伤病死率的关键。
[参考文献]
[1] 牟洪超，周辉，孙茂，等. 肝外伤160例临床分析[J]. 中国普通外科杂志，2007，16(12)：1175-1177.
[2] 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003:26-427.
[3] Calalano O，Lobianco R，Raso MM，et al. Blunt hepatic trauma：evaluation with contrast enhanced sonography：sonographic findings and clinical application[J]. J Ultrasound Med，2005，24(3)：299-310 ......
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