股骨近端锁定加压钢板和动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较(2)
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1.2.2 DHS组 C形臂X线机透视复位满意后患侧垫高，自大粗隆顶点沿大腿外侧切口长约12 cm左右，显露骨折端，钢丝、克氏针临时固定粉碎性骨折；于股骨大转子下2 cm处按135°穿入导针，保持前倾角，深至股骨头下1 cm，C形臂X线机下确认导针位置满意后开骨孔道、攻丝，旋入合适长度粗螺纹钉。依骨折粉碎程度与部位，选择套筒钢板置入，皮质钉固定。不稳定骨折于大粗隆顶点平行粗螺钉旋入1枚长松质骨螺钉辅助同定，以加强稳定性和抗旋转能力。冲洗术野后切口放置引流管，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
两组术后均常规给予抗生素预防感染，给予低分子肝素预防深静脉血栓形成。切口引流24～48 h。术后第3天开始在床上行髋周肌群及下肢肌群的等长收缩锻炼，髋、膝关节被动活动，逐渐过渡到主动活动。术后3～4周鼓励患者扶双拐下床活动，术后8～12周根据X线骨折愈合情况开始负重。
1.4 观察指标及疗效评价
观察两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。疗效评价根据Harris髋关节创伤后的功能评分标准进行：优：患者术后髋部外形无畸形，无疼痛，髋关节活动无障碍，肌力无减弱，X线片示骨折愈合，无髋内翻；良：患者有轻度疼痛，患髋活动略受限，自觉肌力减弱，X线片示骨折基本愈合，颈干角减小但在正常范围。可：患肢活动时疼痛，患髋活动受限，肌力减弱，X线片：骨折基本愈合，颈干角略小于110°。差：患髋活动及行走时疼痛，活动受限，肌力减弱，患肢短缩，X线片示：骨折愈合不良，髋内翻。采用Harris髋关节功能评分，满分100分，得分越高，髋关节功能越好[3]。Harris评分：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，两组疗效比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间情况比较
LCP组手术时间、术中出血量均明显少于DHS组；两组骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组临床疗效比较
两组患者随访时间12～30个月，均获骨性愈合，均未出现术后感染病例。但两组临床疗效优良率比较差异有统计学意义(χ2＝3.98，P<0.05)；LCP组术后骨折愈合优良率为96.9%(31/32)，明显高于DHS组的78.1%(25/32)(P<0.05)。
3 讨论
股骨粗隆间骨折，又称转子间骨折，是指股骨颈基底部至小转子水平的骨折，占髋部骨折的31%～51%[3]。骨密度流行病学调查中发现股骨转子部Ward三角区是人体骨骼中最早发生骨质疏松的部位[4]，同时股骨粗隆间骨折患者多为高龄，多有明显的骨质疏松，遇到低能量创伤即可导致骨折发生，且骨折多为粉碎移位，不稳定，如果处理不当，经常可导致髋内翻，旋转，下肢短缩畸形等各类并发症的发生。有学者报道，约有15%～20%的患者死于骨折后并发症，而保守治疗死亡率更高达41%[5]。故应尽早手术治疗，以获得早期骨折复位并牢固固定，有助于患者尽早离床活动，避免骨折期间并发症的发生，降低致残率、致死率[6]。
LCP是在动力加压钢板和点接触钢板的基础上发展起来的一种新型骨折内固定技术，近年来广泛用于股骨近端骨折的治疗，特点就是将股骨头颈多点固定与传统的骨折钉板固定相结合。由于钢板完全按照股骨近端形态制作，而无需在术中进行预弯，避免了钢板强度丢失，股骨头颈通过3枚拉力螺钉多点固定，有效地控制了旋转应力，并增加了固定可靠性，将骨质疏松对内固定牢固程度影响减小到最小程度。并且不易发生股骨头颈切割现象，减少了螺钉穿出股骨头的发生率，并且符合生物力学特点[7]。同时LCP术式不仅能固定大转子部冠状面的骨片，也能固定小转子的骨块，保证了股骨结构的完整性，达到防止髋内翻的目的。由于锁定加压钢板和螺钉的成角机制不依赖接骨板和骨的摩擦力[8]，接骨板和骨皮质无需紧密接触，因此降低了骨膜损伤，最大程度地减少对骨血运、软组织的影响，保证了术后骨折的愈合。文献报道[9]，DHS对不稳定型骨折的治疗有一定的局限性，主要是因为DHS只固定一侧皮质，如果内侧皮质不连续，则易将应力集中在内侧皮质，从而引起内侧皮质的压缩，使骨折畸形愈合、骨折移位、髋内翻或引起股骨头的切割等。与DHS相比较，LCP对股骨近端外侧壁有很好包容作用，3枚拉力螺钉直径较小且呈散在分布，可以选择不同角度和方向固定股骨头颈部，术中不易造成外侧壁骨折，而且钉板间应力载荷分布均匀，实现了钢板对骨折处的保护。
本研究结果显示，两组临床疗效比较有显著性差异(P<0.05)；LCP组术后骨折愈合优良率为96.9%(31/32)，明显高于DHS组的78.1%(25/32)(P<0.05)，显然LCP组疗效更佳，这与相关文献报道结果相符[10，11]。肖耀广认为这与股骨近端钢板治疗股骨近端粉碎性骨折能提供较好的早期复位有关[12]。本研究结果还发现，LCP组手术时间为(55.2±11.3)min，明显短于DHS组(84.1±14.5)min(P<0.05)；LCP组术中出血量为(102.2±21.5)mL，明显少于DHS组(260.7±42.1)mL(P<0.01)，显然LCP术式手术时间更短、术中出血量更少。
综上所述，与DHS术式比较，LCP术式治疗老年股骨粗隆间骨折具有手术时间短、术中出血量少、术后骨折愈合优良率高的特点，值得临床应用。
[参考文献]
[1] 黄公怡. 骨质疏松症骨的组织结构和力学特性[J]. 中华骨科杂志，2004，24(11)：687-689.
[2] Richmond J，Aharonoff GB，Zuckerman JD，et al. Mortality risk after hip fracture[J]. Journal of Orthopaedic Trauma，2003，17(1)：53-56.
[3] 洪云飞，康智，王琦，等. 老年人股骨粗隆间骨折内固定手术术前评估及术后并发症原因分析[J]. 中原医刊，2006，33(5)：13.
[4] 唐志荣，尹东，黄东，等. 老年性骨质疏松患者股骨近端骨质量的改变[J]. 中国临床康复，2005，9(3)：200-201.
[5] 王亦璁，孟继懋. 骨与关节损伤[M]. 北京：人民卫生出版社，1999：587.
[6] 王满宜 ......
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