急性嵌顿痔急诊手术治疗可行性研究(2)
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3 讨论
痔的现代概念认为，痔是肛垫病理性肥大、移位[2,3]。当Treitz 肌伸长、肥厚和断裂时，病理性肛垫可脱出于肛门外， 此时如果内括约肌过度活动或反常收缩(痉挛)即出现急性嵌顿。急性嵌顿痔起病急、症状重，严重影响患者的作息，治疗方案大致有保守治疗、先保守后手术、急诊手术三种，以往多采取保守治疗或先保守治疗待肛门周围水肿消退，痔核之间界限显现，嵌顿症状减轻后再择期手术治疗，但这种传统的治疗方法疗程长，患者缓解痛苦所需的时间长，恢复工作时间长，往往由于保守治疗效果差，患者痛苦大而难以接受，最终强烈要求早点手术治疗以期快速解除病痛。而急性嵌顿痔往往是继发于平时的Ⅱ、Ⅲ期内痔，其肛垫组织之前已经发生病理性改变，因而单纯的保守治疗治愈可能性小，且极易复发。所以近年越来越多的学者尝试着采取早期手术治疗，并且都取得较理想的疗效。以往对急性嵌顿痔多采取保守治疗或先保守治疗再二期手术治疗大致理由有：①痔核大，水肿明显，手术难度大；②解剖紊乱，易损伤肛管皮肤、黏膜导致术后肛门狭窄；③易继发严重感染。而事实并非如此，A.E.Laurence 对切除的嵌顿痔进行组织学观察后发现，当痔核表面完整时，虽有栓塞但炎症很轻微，即使痔表面有溃疡，一般也都表浅，虽有炎症出现, 但深部组织、附近黏膜、外括约肌皮下部分都没有显著的炎症改变，因此嵌顿和血栓形成不会增加手术困难和并发症。另外，就痔的现代概念来讲，早期处理嵌顿的痔核，使移位的肛垫及过度被拉伸的Treitz 肌能在最短时间内复位，恢复肛门正常的结构和顺应性是十分有利的。因此，嵌顿痔采取急诊手术是合理、也是必要的。本组研究结果也证实了急性嵌顿痔急诊手术治疗在疼痛缓解时间、恢复工作时间、总疗程、患者满意度等方面均优于对照组，而并发症相仿，未出现大出血，蜂窝组织炎、败血症、门静脉炎等严重的并发症，表明是一种积极的治疗措施。
手术应该注意以下几点：①尽量采取外剥内扎术(Milligan-Morgan术)。其为经典的混合痔切除术之一，其优点是操作快捷简单、伤口开放，有利于引流，并发症少[4,5]。这种术式同样适用于急性嵌顿痔，本组病例全部采用Milligan-Morgan术式。②保证手术时肛管充分松弛，我科采用小剂量骶管麻醉加局部麻醉收到良好的效果。③由于急性期水肿明显，手术操作前应充分按摩肛门，促使肛门进一步松弛，并将痔核回纳复位，以使水肿的痔核在最短时间内消肿并显现之间的界限，利于手术操作。④以狭长的小切口为宜，尽可能保留皮桥，内痔结扎部位应相互交错呈“锯齿状”以免术后肛门狭窄。⑤切口的选择应“由内而外”，“先混合痔后外痔”，即根据内痔位置定外痔的切口，以使切口引流通畅，避免术后水肿加重；先处理混合痔部分，最后处理外痔部分，外痔部分尽量小切口掏剥静脉丛或血栓，保证皮桥充分[6]。⑥所留皮桥要有一定的宽度和厚度。皮桥至少要保留0.3 cm的宽度，皮桥下的静脉丛和血栓一方面要尽量彻底清除，另一面又要有一定的厚度和足够的血供，否则术后容易发生皮桥坏死。⑦肛门内括约肌痉挛，麻醉状态下仍不能容二横指的患者，应加行侧方内括约肌切断术， 既可以解除嵌顿痔的病因, 也可减轻术后水肿和疼痛。⑧对嵌顿时间比较久(1周以上)，已处于水肿消退期，痔核固定无弹性界限不明显的环状混合痔，应继续保守治疗，此时手术将无法使肛门外观保持平整，即使经多次修剪最后整平，疗程甚长，患者必不满意。⑨ 术后建议配合中药坐浴熏洗治疗。其可以缓解括约肌痉挛，改善肛门局部血液、淋巴循环，对缓解疼痛，消除水肿有很好的效果。我科配制的肛门中药熏洗散，具有消肿止痛，活血生肌的功效，经大量的临床应用无不良反应，安全有效，可以效仿使用。
[参考文献]
[1] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组. 痔诊治暂行标准[S]. 中华外科杂志，2003，41(9)：699.
[2] Thomson WHF. The nature of hemorrhois[J]. Br H Sure, 1975，62：542-552.
[3] 张东铭. 痔的现代概念[J]. 中华胃肠外科杂志，2001，4(1)：58-60.
[4] Milligan ET，Morgan CN，Jones Le. Surgical anatomy of the anal canal, and the operative treatment for hemorrhois[J] ......
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