不同放疗技术对直肠癌长期存活患者的生活质量影响分析(2)
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参见附件。
2 结果
2.1 量表总体情况
见表1。研究结果显示患者的所有功能得分均较高，四分位间距达80~100分；症状量表得分除性功能外其他均较低，性功能中位数达33分，四分位间距0~67分。总体健康状况一般中位数72分，四分位间距65~83分。
2.2 放疗技术对患者生活质量的影响
见表2。研究结果调强放疗组的所有功能得分和总体健康状况均较常规放疗组高，但差异无统计学意义(P > 0.05)；腹痛腹胀(平均秩24.6 vs 32.9，P = 0.019)和失眠(平均秩24.0 vs 33.5，P = 0.004)症状较常规放疗组轻，差异有统计学意义。
3 讨论
近年来我国直肠癌发病率呈上升趋势，目前年均新发结直肠癌病例已达13万。手术联合放化疗的综合治疗模式将中晚期直肠癌病人的5年生存率从40%～50%提高到60%～70%，局部复发率降低到2%～11%。越来越多的直肠癌患者获得长期生存，而这些患者的生活质量正日益受到关注。世界卫生组织(WHO)将生活质量(QOL)定义为“个体根据其所处的文化背景、价值系统对自身生活的主观感受，它受个体的目标、期望值标准和个体关注点等因素影响”。自上世纪90年代以来国际上已将癌症患者的QOL作为临床研究的终点。因此，目前恶性肿瘤治疗的目的不仅是通过各种治疗延长生命，更重要的是改善患者的生存质量[2]。
近20年来随着计算机技术和逆向放射治疗计划系统的飞速发展，调强放疗技术日臻成熟。近10年该技术已在我国蓬勃发展，陆续用于多种肿瘤的放射治疗，包括直肠癌。已有多项研究[3-4]证实直肠癌调强放疗较常规放疗有明显的剂量学优势，除靶区适形度更高，靶区内剂量更均匀外，对危及器官的保护更佳，能进一步减少小肠、膀胱等正常组织或器官的平均照射剂量和高剂量照射体积。而剂量学上的优势是否能转化为生存质量的优势呢？Staffueth J[5]总结了medline搜索到的有关调强放疗和常规放疗的所有随机化或非随机化比较研究，主要是头颈部肿瘤、乳腺癌和前列腺癌研究，其结论是调强放疗较常规放疗在急慢性毒性反应、生存质量和肿瘤控制方面都有获益。而不同放疗技术对直肠癌生活质量影响的研究目前尚未见报道。本研究结果显示调强放疗组患者的腹痛腹胀、失眠较常规放疗组轻，差异有统计学意义，其他症状得分亦较对照组低，功能领域和总体健康得分较对照组高，但差异无统计学意义，考虑可能是样本数少，且调强放疗组的无瘤存活时间相对较常规放疗组短；另外同期放化疗时化疗方案的选择也影响毒性，Gérard JP等[6]研究表明放疗+希罗达与放疗+希罗达+奥沙利铂的方案，病理完全缓解率并无提高，但副作用增加。
另外本研究结果显示所有患者的性功能得分普遍较高，明显高于其他症状得分，提示性功能障碍是困扰直肠癌长期存活患者的主要问题。Lange MM[7]等对直肠癌患者的性功能问卷调查发现分别有76.4%、79.8%、72.2%的男性患者存在长期的一般性功能障碍、勃起障碍和射精障碍，其发生的主要危险因素是神经损伤、失血、吻合口瘘、术前放疗和人工肛门；而分别有61.5%、59.1%和56.6%女性患者存在长期的一般性功能障碍、性交痛、阴道干燥，其危险因素是术前放疗和人工肛门。因此手术和放疗是影响患者性功能障碍的主要因素。Wilson TR[8]和Fucini C[9]等研究发现腹会阴联合切除术较直肠前切术的性功能下降明显，主要是手术范围越大，对腹下神经丛的损伤越明显，从而进一步影响性功能。Stephens RJ[10]、Pollack J[11]、Bruheim K[12]等的研究也证实放疗影响性功能，尤其剂量大分割。因此术前应先告知患者，且加强对外科医生神经解剖知识的教育，以及术前充分评估疾病状态，对于病灶难以切除或病灶较下的直肠癌，采取新辅助放化疗以达到降期、保肛目的，同时尽量避免大分割放疗，采取精确放疗技术，可能可以更好的保护患者的性功能。本研究两组的性功能无统计学差异，可能例数太少，且本研究量表关于性功能的条目只有两条，较简单，不能较好体现患者的性功能状态。
本研究结果显示所有患者的总体健康状况中位数仅72分，四分位间距65~83分，说明术后辅助放化疗后长期存活患者的生活质量一般，难以满足患者要求。Frykholm等[13]研究发现辅助放疗较新辅助放疗的远期并发症发生率高(41%：20%，P < 0.05)。且直肠癌新辅助放化疗的疗效和副作用均优于辅助放化疗是目前共识，因此采取新辅助放化疗，改善治疗技术可能进一步提高患者生存质量。但必须强调，对于术前未行新辅助治疗的中晚期直肠癌患者，术后必须行辅助放化疗，对于初治的直肠癌患者来说，在控制肿瘤和生存质量获益的权衡下，显然控制肿瘤是更重要的。
4 小结
调强放疗的生活质量优于常规放疗；性功能障碍是直肠癌治疗后的主要并发症；直肠癌术后辅助放化疗后患者的总体生活质量一般，难以满足患者要求，新辅助放化疗、改善治疗技术可能进一步提高生活质量。了解患者的生活质量，有利于医护人员更好的选择合理的治疗方案，改进医疗技术。
[参考文献]
[1] 万崇华，罗家洪，杨铮，等. 癌症患者生命质量测定与应用[M]. 北京：科学出版社，2007：264-274.
[2] WHO. The Development of the WHO Quality of Life Assessment Instrument[M]. Geneva，WHO，1993.
[3] 蔡勇，何玉香，韩树奎，等. 直肠癌盆腔常规放疗与三维适形放疗的剂量学研究[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2007，16(3)：201-205.
[4] 胡克，庞延田，杨波，等. 直肠癌术前放疗中三维适形放疗与调强适形放疗的剂量学比较分析[J]. 中华放射医学与防护杂志，2010，30(3)：310-313.
[5] Staffurth J. A review of the clinical evidence for intensity-modulated radiotherapy[J] ......
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