损伤控制外科在创伤急救中的应用(2)
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本组纳入的152例创伤患者实施DCS 85例，约占56%，死亡率及并发症发生率明显降低。在决策实施DCS过程中需要认识到危重患者需要实施DCS，一期手术的目地是抢救生命，术者盲目扩大手术可能只会增加并发症的发生和手术失败的风险。DCS治疗分三阶段：第一阶段即初始简化手术，采用简单易行的方法控制出血，骨折包扎固定，胸腔闭式引流，钻颅减压，简单的暂时性关腹等；第二阶段即ICU复苏治疗，纠正由于大失血、大量输注库存血、严重污染和通气障碍等导致的血流动力学紊乱，电解质、酸碱失衡、凝血机制障碍等。重点包括液体复苏、机械通气、复温、纠正酸中毒及凝血障碍[5]，使患者的生理学状态恢复正常，此阶段的主要目标是对致死三联征的积极处理；第三阶段即确定性修复重建手术，经复苏治疗好转后，再次进入手术室，移除填塞物、修复受损组织、器官功能重建等，实施确定性手术。第一和第二阶段可在基层医院实施，第三阶段的确定性手术需要转入大的创伤中心实行。实施确定性手术前要由经验丰富的专科医师确定手术方案，手术时必须全面探查，防止手术不彻底带来的各种并发症的发生。
目前DCS已由最初的腹部创伤逐渐发展到骨科、泌尿、颅脑创伤等外科各个专业，尤其是严重复合伤的救治，甚至用于内科各种侵入性治疗，有效降低了并发症和病死率的发生。腹内脏器的DCS处理策略可使用填塞、结扎、钳闭止血等，还可配合介入治疗如血管栓塞或在破裂的血管腔内放置支架来控制大出血。初期手术结束时的关腹方法应视具体情况决定，可采用单纯皮肤缝合或修复材料缝合，前种方法是在张力小的情况下使用，也可以皮肤巾钳直接钳夹；组织水肿严重、张力大时，宜用修复材料[6]。有学者提出在腹部外科择期手术的患者中，也可考虑采取DCS原则[7]。伴发股骨骨折的多发伤患者行外固定作为髓内钉的过渡桥梁，特别是伴有颅脑损伤的患者，外固定已被用于多发伤后骨盆骨折的稳定支撑，具有快速、创伤小、固定可靠、并发症少、当病情稳定后又可改为髓内钉等优点。
本研究中，损伤控制组的并发症和死亡率较传统组明显下降；由此表明严重的多系统、多脏器损伤创伤患者，早期治疗以挽救生命为主，制定全面、完善的治疗方案，由一个训练有素、相关专业医师在内的团队来施行DCS，提高危重创伤患者的治疗效果。
[参考文献]
[1] Moore EE，Burch JM，Franciose RJ，et a1. Stagedphy sidogicre storationand damage control surgery[J]. World J Surg，2001，22(12)：1184-1190.
[2] 高劲谋. 损伤控制外科的进展[J]. 中华创伤杂志，2006，22(5)：324-326.
[3] Stone HH，Strum PR，Mullins RJ. Management of the major coagulopathy with on set during laparotomy[J]. Ann Surg，2003，197(5)：532-535.
[4] 黎介寿. 腹部损伤控制性手术[J]. 中国实用外科杂志 ......
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