高血压脑出血外科手术治疗的预后相关影响因素调查(2)
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参见附件。
1.3 出血量计算
采用多田公式计算法：出血量(mL)=π/6×血肿最大长轴(cm)×血肿短轴(cm)×CT血肿层面数(层厚1 cm)。
1.4 预后评价
采用ADL分级法[1]：Ⅰ级：术后完全恢复，无任何不良影响；Ⅱ级：术后患者功能部分恢复，能独立进行简单家庭生活；Ⅲ级：生活需要照顾，需要借助外物进行行走；Ⅳ级：卧床不起，但意识清晰；Ⅴ级：患者术后维持植物人状态。ADL Ⅰ～Ⅲ级为预后良好组，Ⅳ～Ⅴ级为预后差组。
1.5 统计学处理
数据均采用SPSS 12.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。多因素分析采用Logistic回归分析。
2 结果
88例行外科手术治疗的患者，根据ADL评估预后显示，Ⅰ级10例，Ⅱ级27例，Ⅲ级14例，Ⅳ级24例，Ⅴ级13例。预后良好组共51例，预后差组共37例，影响高血压脑出血外科手术治疗预后的单因素分析见表1。患者的年龄、术前合并器质性疾病(高血压、糖尿病等)、出血量、手术时机、手术方法及术后并发症与高血压脑出血的预后关系密切(P < 0.05)，均为影响高血压脑出血预后的重要因素。而性别、出血部位等与高血压脑出血的预后关系不显著(P > 0.05)。根据表1各项单因素分析后，进行Logistic多因素回归分析，见表2。由表2可知，年龄≥70岁、术前合并器质性疾病、术前GCS评分≥6分、出血量≥30 mL、延期手术或放弃手术(>72 h)、行开颅手术、术后合并两种或两种以上并发症均为影响高血压脑出血外科手术治疗预后的危险因素之一，差异有统计学意义(P < 0.05)。
3 讨论
高血压脑出血是临床常见疾、多发病，具有发病急、病残率和死亡率高、预后差等特点[2]。本研究结果表明，年龄≥70岁是影响高血压脑出血外科手术治疗的一个独立危险因素，说明年龄越大，预后越差。年龄≥70岁与<70岁相比前者死亡率较后者高出2倍，且术后恢复慢，后遗症重[3]。但年龄与脑出血的短期预后独立相关或与远期预后相关或无相关性的意见不一，主要是与有的研究将年龄作为分类变量，有的研究排除高龄患者有关[4]。
李宗聚等[5]研究显示，既往史或入院前重要脏器已有器质性变化者则术后预后差。本组研究与上述文献报道基本一致，预后较差组与预后较好组的术前合并器质性疾病，如高血压、糖尿病等的比率分别为65.2%(30/46)、34.8%(16/46)，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。
哥拉斯哥昏迷指数(GCS)是判断意识状态的客观指标，直接决定了手术时机、手术方式选择及外科治疗结果，术前意识清醒(GCS评分≤5分)，手术时机可相应延长。本组资料Logistic多因素回归分析结果显示，术前GCS评分(≥6分)为影响高血压脑出血外科手术治疗患者预后的影响因素之一，与张建军等[6]报道基本一致。
脑出血的严重程度主要取决于出血量的大小。本组资料显示，预后较差组脑出血量≥30 mL占66.7%(24/24+12)。研究发现，出血量越大，病死率越高，尤其巨大血肿，往往短期内形成脑疝，病死率极高[7]。
目前普遍认为早期手术能够提高治愈率。同时也发现超早期手术往往具有抢救性质。本组资料显示，大部分超早期或早期手术患者预后良好，而预后较差组仅28.3%(15/15+38)在超早期进行手术，而预后较好组超早期进行手术比率达71.7%(38/15+38)。因此，要求严格掌握手术指征，对于有手术指征的患者尽早手术[8]。
选择合理的手术入路和方式是提高外科治疗成功率的重要手段。目前国内治疗高血压脑出血的手术方法较多，如定向微创穿刺、小骨窗开颅术、去骨瓣减压术、钻孔引流术等，但疗效不一，各种治疗方式的选择应各有其临床适应证[9]。因此高血压脑出血的外科治疗重点要更加重视降低致残和提高患者的预后生存质量。高血压脑出血微创手术已在全国各级医院普及开展，目前较多学者认为高血压出血微创手术治疗的适应证[10]：①脑叶出血≥30 mL；②基底节出血≥30 mL；③丘脑出血≥10 mL：④小脑出血≥10 mL；⑤脑室出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；⑥颅内脑出血血量虽未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。禁忌证：①脑干功能衰竭；②凝血机制障碍、有严重出血倾向者；③明确的颅内动脉瘤及动静畸形引起的血肿。本组资料显示，预后较好组行微创手术的比率大，与张建军等[6]报道基本一致。
术后各种并发症的出现，如上消化道出血、肺部感染、褥疮、心肌梗死、心功能衰竭等，均对高血压脑出血患者的预后有影响。尤其肺部感染是造成患者后期死亡的重要原因[11]。本组资料显示，预后较差组术后出现两种或两种以上并发症32例，占65.3%(32/32+17)，预后较好组的术后出现两种或两种以上并发症共17例，占34.7%(17/32+17)，预后较差组的术后两种或两种以上并发症发生率明显高于预后较好组。因此，及时处理各种并发症的发生，对减少患者病死率和改善患者预后具有重要意义。
综上所述，高血压脑出血是个复杂的病理过程，高血压脑出血的手术治疗临床上已经普遍运用，手术适应证、手术时机及手术方法的选择是影响患者预后的重要因素，要根据患者的发病情况进行综合分析，选择适宜的手术方式，才能明显改善患者的预后和提高患者的生存质量。
[参考文献]
[1] 谢尊椿，吴裕臣. 脑出血预后影响因素的Logistic回归分析[J]. 实用临床医学，2008，9(9)：28-29.
[2] 陈玉光，韩德清，罗伟，等. 高血压脑出血外科治疗100例体会[J]. 中国医药导报，2010，7(28)：29-30.
[3] 田亚民. 影响高血压脑出血患者预后的手术因素[J]. 山东医药，2008， 48(27)：70-71.
[4] 金波，王新水，李刚，等. 微创术治疗幕上高血压脑出血患者的预后影响因素分析[J]. 山东医药，2007，47(34)：108-109.
[5] 李宗聚，杜文俊. 高血压脑出血预后影响因素的综合分析[J]. 医学信息，2009，22(9)：43-44.
[6] 张建军 ......
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