腹腔镜和开腹结直肠癌根治术对胃肠功能的影响(2)
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参见附件。
1.3 手术方法
腹腔镜组依据肿瘤位置分离肠系膜血管后钛夹夹闭离断，超声刀分离系膜，遇血管钛夹夹闭，分离过程注意保护输尿管，分离至肠壁边缘后超声刀游离结肠外侧腹膜，游离肝曲或脾脏曲，切除标本范围同开放式手术，切除标本后采用保护套保护，依据肿瘤位置切开腹壁约5 cm，取出标本后将肠管残端拖出腹腔，吻合器体外吻合后还纳腹腔，常规放置术区引流管，缝合切口。术毕无菌蒸馏水或生理盐水冲洗腹腔，并用化疗药物缓释剂预防腹腔种植。
开腹组行保肛手术时，多于肿块远端以切割闭合器切闭或以荷包钳缝合远端直肠，再以管状吻合器完成近远端肠管吻合，各比较指标同腹腔镜手术组。
1.4 观察指标
观察两组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复情况以及术中术后并发症、随访后局部复发及远处转移情况。
1.5 统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件进行处理和分析，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组入选的56例结肠癌患者，其中28例行腹腔镜手术，共成功27例，1例因直肠下段肿瘤巨大、盆底游离困难，改为传统Miles手术。术后恢复顺利，两组术后共6例第1～2天应用了止痛药，第3～5天拔除引流管。1例术后排尿困难，保留导尿管10 d后能自行排尿。所有患者术后均进行随访3～12个月，随访中腹腔镜组未发现切口种植，局部复发2例，远处转移1例；开腹组局部复发2例，远处转移2例，两组间差异无统计学意义，两组均无死亡病例发生，考虑可能与随访时间过短有关，故仍需进行长3～5年随访才能确定其远期疗效。两组患者各项手术观察指标对比分析详见表2。
3 讨论
结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升。目前对于结直肠癌的首选治疗方法仍是根治性手术切除。1990年6月美国的Jacobs施行世界上首例腹腔镜右半结肠切除术[1]。随着微创技术的不断发展，腹腔镜结直肠癌手术已经广泛应用于临床。多项随机对照试验显示了腹腔镜结直肠癌手术相对于传统开腹手术具有美容效果好、术后胃肠道功能恢复快、住院时间短、对术后生活质量影响小等优点。狄茂军等[2]将20例腹腔镜结直肠癌手术患者与同期20例开腹手术患者在手术相关指标、术后恢复指标、根治性指标、住院天数、术后并发症等方面进行比较。结果显示，腹腔镜结直肠癌根治术在失血量、进食时间、住院天数方面与开腹手术组存在差异(P < 0.05)；腹腔镜组无吻合失败、吻合口漏、尿道感染、发热、再入院、肠袢造口术等现象；在手术时间、输血例数、并发症、再手术、切口感染等方面与开腹手术组比较无统计学意义(P > 0.05)。进一步证明腹腔镜行结直肠癌根治术具有出血少、肠功能恢复快、效果可靠等优点。曹其彬等[3]对腹腔镜与开腹结直肠癌根治术临床疗效的对比研究显示，腹腔镜结直肠癌根治术可以达到与开腹结直肠癌根治术相同的根治效果，且患者创伤小、康复快。池畔等[4]的回顾性分析表明腹腔镜结直肠癌根治术中并发症发生率与开腹手术无异，但术后并发症总发生率显著低于开腹手术。翁盛友等[5]将结直肠癌患者49例随机分为腹腔镜组24例和开腹组25例，结果显示，两组术中出血量、肠功能恢复时间、人均镇痛次数相比差异均有显著性(P < 0.05)；两组并发症发生率相比差异有显著性(P < 0.05)；两组复发转移发生率相比差异无显著性(P > 0.05)。进一步证明了腹腔镜结直肠癌根治术创伤小、并发症发生率低，是安全可行的。
本组研究中，腹腔镜手术时间虽然长一些，但与对照组比较，腹腔镜的术中出血量少，术中需要输血患者少，且术后应用吗啡用量明显少于对照组，且腹腔镜组患者术后的肠鸣音恢复快、排气时间快、进食时间快、住院时间短，两组比较差异有统计学意义(P < 0.01)。以上充分说明，腹腔镜手术对胃肠的干扰较开腹手术少，术后肠蠕动恢复快。陈建思等[6]也证实了腹腔镜结直肠癌根治术可以达到与传统结直肠癌根治术同样的根治效果，具有创伤小、安全、可行的优点，但手术时间较长、费用较高。本研究对二者的医疗费用未作调查，但于宏等[7]的调查显示，腹腔镜组的手术费用为(2.58±0.85)万元，而传统开腹手术组仅(1.67±0.65)万元，两组差异有统计学意义，与上述陈建思等[6]的报道基本一致。
郭澎等[8]对两种手术方法的回顾性分析显示，腹腔镜组术后胃肠功能恢复时间(4.5±0.5) d，明显早于开腹组(5.5±0.5) d，P < 0.05。对两组的术中术后并发症比较显示，腹腔镜的并发症明显少于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)，进一步证明了腹腔镜结直肠癌切除术对患者胃肠功能的恢复具有一定的促进作用，是安全、有效、可行的。宋学民等[9]对腹腔镜和开腹结直肠癌根治术对胃肠功能影响的对比研究进一步证明，腹腔镜结直肠癌根治术对胃肠功能的影响明显小于开腹结直肠癌根治术。
本研究中，我们对两组患者的3～12个月的随访显示，腔镜组未发现切口种植，局部复发2例，远处转移1例，开腹组局部复发2例，远处转移2例，两组间差异无统计学意义，考虑可能与随访时间过短有关。
综上所述，与传统开腹结直肠癌根治术相比，腹腔镜结直肠癌根治术具有出血少、并发症少、住院时间短等优点，且能促进患者胃肠功能的尽快恢复，值得临床推广和应用。
[参考文献]
[1] 孙春雷，陈平康，曹华祥，等. 腹腔镜与开腹结直肠癌疗效对比分析[J]. 微创医学，2007，2(1)：13-15.
[2] 狄茂军，杜娴，杨娥，等. 腹腔镜与开腹手术行结直肠癌根治术对比研究[J]. 郧阳医学院学报，2007，26(6)：353-355.
[3] 曹其彬，陈莲荣. 腹腔镜与开腹结直肠癌根治术临床疗效的对比研究[J]. 腹腔镜外科杂志，2007，12(4)：284-286.
[4] 池畔，林惠铭，徐宗斌. 腹腔镜与开腹结直肠癌根治术围手术期并发症发生率比较[J]. 中华胃肠外科杂志，2006，9(3)：221-224.
[5] 翁盛友，赵建民，张锡朋. 腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌的效果对比[J]. 中国医药指南，2010，8(25)：26-27.
[6] 陈建思 ......
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