自发性蛛网膜下腔出血CTA阴性患者21例分析(2)
 |
| 第1页 |
参见附件。
CTA在临床上有以下优势：①创伤小，工作人员接触射线时间短。②可以快速做出诊断，对于个别躁动明显及因为各种原因而不适合急诊行DSA检查的患者，CTA仍可安全快速完成检查[4]。③CTA对血栓性动脉瘤有特殊诊断意义[5]。CTA可显示动脉瘤的钙化情况、位置、大小和瘤体指向，显影不受局部血流状态、钙化、血栓形成的影响。④动脉瘤颈钙化会增加手术夹闭的难度，CTA对钙化的敏感性有助于选择合适的手术方式[6]。⑤CTA可显示动脉瘤与周围血管、骨质、脑组织的关系，对于手术入路的选择及介入治疗有一定的借鉴；⑥CTA可以同时显示Willis环、双侧颈动脉、椎-基底动脉系统，便于观察颅内动脉供血全貌。
但临床上我们也发现CTA也有局限性，存在一定程度的假阴性率。DSA目前依然是鉴别SAH的“金标准”。对CTA检查阴性的SAH病例，如果病情允许仍需进一步行DSA检查。本组21例第1次CTA阴性患者，在进一步行DSA或复查CTA检查后，发现动脉瘤4例，Moyamoya病1例，动静脉畸形1例。对于产生这种偏差的原因与以下因素有关：①由于小动脉瘤破裂后消失、载瘤动脉痉挛、瘤腔内血栓形成、周围血肿压迫存在、动脉瘤颈狭小而影响了造影剂在动脉瘤中的充盈，所以早期CTA检查可能会阴性，以后随着瘤腔显现、瘤体逐渐增大，动脉瘤被重新发现。本组1例前交通动脉瘤患者(图1、2)发病4日后自外院转入，入院急诊查CTA未见异常，1个月后复查DSA示“前交通动脉瘤”，考虑入院时处于脑血管痉挛期，载瘤动脉痉挛而影响了造影剂的充盈。另外1例大脑前动脉动脉瘤患者，发病7日后自外院转入，入院当日查CTA阴性，1周后复查CTA显示“大脑前动脉动脉瘤”，考虑也与载瘤动脉痉挛有关。②由于CTA的部分容积效应与噪声而导致空间分辨率下降；CTA对于像豆纹动脉、基底动脉发出的穿通支动脉等小血管的分辨率较差，常显示不佳；≤3 mm的小动脉瘤[7]，特别是大脑中动脉分叉处的动脉瘤常被漏诊。本组1例Moyamoya病患者(图3、4)，CTA仅提示“左侧颈内动脉虹吸段及左侧大脑中动脉细小、狭窄，未见颅底增生血管”；而第二天DSA示“颅底血管异常增生”，符合Moyamoya病。考虑与CTA对小血管显示不佳有关。③颅底骨性突起较多，由于骨质覆盖、血管弯曲、伪影遮盖均可影响动脉瘤的检测。如颈内动脉岩骨段及海绵窦段动脉瘤，就易受颅骨及海绵窦内血液的影响[7]，显示较差；而眼动脉和后交通动脉处的动脉瘤，则容易被误认为是骨性突起而漏诊。本组中1例后交通动脉瘤，即因为被误认为是骨性突起而漏诊。④检查时造影剂注射剂量不足；动脉瘤与其他血管重叠时会影响分析；后期在进行去骨减影时，同时会将部分血管减去，而容易导致微小动脉瘤的漏诊。CTA采集数据进行图像重建过程中可能会有信息丢失，个人技术、参数设置等对图像质量均有一定的影响。本组1例大脑中动脉动脉瘤患者(图5、6)，CTA未能显示，当日进一步查DSA示“大脑中动脉动脉瘤”。回顾分析原因，因为当日非CTA专项检查医生值班，一方面在行静脉注射时有造影剂外渗但未及时发现，造成血管内造影剂剂量不足而影响显像；另一方面，由于个人技术原因，在去骨减影、图像重建时因血管重叠而影响判断，不慎将动脉瘤处血管一同减去，从而造成漏诊。所以在行CTA对颅内动脉瘤进行诊断时，外科医师最好结合SAH的特点亲自参与重建及读片。⑤CTA不能提供血流动力学动态变化，无法对血流方向、优势动脉的供血情况等进行判断，适用于动脉性病变的鉴别，对于动静脉畸形可能显示不佳。本组1例动静脉畸形CTA未能显像考虑与此有关。⑥对于多发性动脉瘤患者，临床医生诊断时常关注于SAH“责任动脉瘤”，而忽视了未破裂的动脉瘤，也因此会造成漏诊。⑦CTA诊断的阳性率及准确率与诊断医师对颅内血管解剖知识的掌握及经验有很大关系。本组1例患者放射科医生诊断为后交通动脉瘤，经过神经外科医生讨论后更正为前交通动脉瘤，DSA亦明确，差别很大。此外1例转院患者，外院CTA报告为前交通动脉瘤，而同一天本院复查CTA结果阴性，进一步查DSA结果也是阴性。如果外科医生未仔细读片，偏信于报告而贸然行开颅手术，会带来很大风险。
在SAH的治疗过程中，CTA因其易操作、精确等特点，在一定程度上已可替代DSA。就笔者的经验认为，CTA的检查结果完全可以被当做SAH筛查、行动脉瘤夹闭术或介入栓塞术前的参考依据。但由于CTA自身的一些局限性，目前尚不能完全取代DSA的“金标准”地位。对小于3 mm的动脉瘤，CTA目前在鉴别上有一定难度，所以对于CTA阴性患者不要轻易忽视，如条件允许，均需限期进一步行DSA检查以明确；对于弥漫性SAH，患者年纪轻，无外伤，既往无高血压病史，凝血功能正常，强烈怀疑动脉瘤出血的患者，如CTA阴性应抓紧进一步行DSA检查；DSA检查阴性仍不能完全排除动脉瘤者，等脑血管痉挛期结束后先复查CTA，如仍为阴性，于1～3个月后再复查CTA或DSA。
[参考文献]
[1] Fayol P，Carrière H，Habonimana D，et al. French version of structured interviews for the Glasgow Outcome Scale：guidelines and first studies of validation[J]. Ann Readapt Med Phys，2004，47(4)：142-156.
[2] Menke J，Larsen J，Kallenberg K. Diagnosing cerebral aneurysms by computed tomographic angiography：meta-analysis[J]. Ann Neurol，2011 Apr，69(4)：646-654.
[3] Gerardin E，Daumas-Duport B，Tollard E，et al. Usefulness of multislice computerized tomography angiography in preoperative diagnosis of ruptured cerebral aneurysms[J]. Journal of Neuroradiology，2009 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2907kb)。