角膜前基质微穿刺术联合羊膜移植术治疗大泡性角膜病变疗效观察
[摘要] 目的探讨角膜前基质微穿刺术(ACSM)联合羊膜移植术(AMT)治疗大泡性角膜病变(BK)的疗效。方法13例(13只眼)BK患者为研究对象，男8例，女5例；年龄35～83岁，平均(70.5±15.2)岁，病程2～24个月。其中5例采用单纯AMT，8例采用ACSM联合AMT。观察两组患者移植片溶解时间、治疗前后视力改善情况以及复发等情况。结果单纯AMT组患者术后1～3 d疼痛消失，羊膜移植片于术后7~20 d溶解或脱落，平均(13±5) d，3周后角膜大泡消失，视力较术前无明显改善，3例复发。ACSM联合AMT组患者术后1～3 d疼痛消失，羊膜移植片于术后25~52 d溶解或脱落，平均(34±9) d，显著长于单纯AMT组(t = 8.32，P < 0.05)。4周后羊膜与角膜上皮下组织融合。视力较术前略有改善。1例复发，但无自觉症状，未再次手术。 结论ACSM联合AMT治疗BK较单纯AMT疗效好，值得临床推广。
[关键词] 大泡性角膜病变；羊膜移植术；角膜前基质微穿刺术
, 百拇医药
[中图分类号] R772.2[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701(2012)12-0145-02
近年大泡性角膜病变(BK)的发生率呈逐年上升趋势，单纯的药物治疗难以控制病程[1]。目前临床上多采用角膜表面羊膜贴敷、角膜基质热凝+羊膜贴敷、角膜层间羊膜植入、角膜层间晶状体后囊膜植入、角膜层间前囊膜植入、角膜内皮板层移植等，效果各异[2-4]。本研究采用角膜前基质微穿刺术(ACSM)联合羊膜移植术(AMT)治疗BK，取得了良好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2010年1月～2011年12月来新乡医学院第三附属医院眼科门诊就诊的13例患者(13只眼)为研究对象。其中男8例，女5例；年龄35～83岁，平均(70.5±15.2)岁。病程2～24个月。原发病：青光眼术后4例，白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术3例，白内障囊外摘除术2例，青光眼白内障联合术2例，白内障囊外摘除术+人工晶体植入术1例，绝对期青光眼1例。13例患者均有反复发作、不同程度的眼痛、畏光、流泪和异物感；视力为光感～眼前数指；角膜上皮水肿，水泡大小、数量、范围不等，角膜基质水肿、浑浊；内眼情况窥不清。发病后均接受高渗剂及角膜保护剂(EGF、bFGF、硫酸软骨素、人工泪液)等治疗，疗效不佳。1~5号患者采用单纯AMT，6~13号患者采用ACSM联合AMT，两组患者年龄、视力、病程比较差异无统计学意义(P > 0.05)。
, 百拇医药
1.2 手术方法
AMT：常规麻醉，开睑器开睑，清除水肿及松脱的角膜上皮，并行表层角膜切除，使其成为一个光滑健康的表面，周边保留l mm的正常角膜上皮。将保存羊膜取出，复水30 min，无菌生理盐水冲洗后覆盖在角膜创面上。用10/0尼龙线连续缝合，使羊膜与角膜基质紧密贴伏。术后抗生素眼膏点眼，常规加压绷带包扎，3 d后抗生素滴眼液及糖皮质激素滴眼液开放点眼。
6~13号患者采用ACSM联合AMT。手术方法：术眼予0.5%丙美卡因点眼，开睑器开睑，妥布霉素稀释液冲洗结膜囊。刮除水肿及松脱的角膜上皮，用5号细针于角膜表面刺入，深度约100 μm，刺点密度约为200个穿刺点。然后进行AMT，方法同前。观察两组患者移植片溶解时间、治疗前后视力改善情况以及复发等情况。
1.3统计学处理
采用SPSS 11.5软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，两组均数比较采用t检验， P < 0.05为差异有统计学意义。
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2结果
单纯AMT组患者术后1～3 d疼痛消失，羊膜移植片于术后7~20 d、平均(13±5) d溶解或脱落，3周后角膜大泡消失，视力较术前无明显改善。术后随访9~20周，3例术后再次出现角膜大泡及角膜刺激症状而再次手术。ACSM联合AMT组患者术后l～3 d疼痛消失，羊膜移植片于术后25~52 d溶解或脱落，平均(34±9) d，显著长于单纯AMT组(t = 8.32,P < 0.05)。4周后羊膜与角膜上皮下组织融合。视力较术前略有改善。裂隙灯下可见角膜上皮下有一层厚的组织。可以观察到羊膜下的角膜上皮下纤维化和间质的穿刺点瘢痕。随访12~24周， 1例术后12周在角膜周边部出现上皮水泡，无自觉症状，未再次手术。
3 讨论
BK因内皮失代偿导致角膜基质水肿，前弹力层破坏[5]。上皮内水肿随之而来，随后上皮或上皮下大泡形成导致视力下降，疼痛，畏光，并溢泪[6]。其中基质渗透压改变使得基质吸收了过多的水分可能是产生大泡的生理因素[7]。本研究ACSM联合AMT组涉及多个微穿刺点，之后的愈合纤维化反应恢复了基质的渗透压，愈合过程中细胞外基质蛋白沉积，增强了上皮基质蛋白细胞附着到底层的结缔组织，可降低角膜敏感度，从而减轻患者的疼痛。
, 百拇医药
羊膜与角膜上皮下组织融合的无血管连续性基底膜和上皮可作为一个屏障，为角膜上皮提供了一个强韧的基底膜[8]。本研究发现，ACSM联合AMT组观察到羊膜下角膜上皮下纤维化和间质的穿刺点瘢痕。ACSM联合AMT组羊膜移植片溶解时间(34±9) d，显著长于单纯AMT组，可能与基质穿刺促使羊膜与角膜基质细胞的融合、延长了羊膜存留时间有关。
本组病例随访期间，ACSM联合AMT组角膜大泡复发率低，视力提高眼数多，未发现持续性角膜上皮缺损、新生血管及翼状胬肉等，疗效明显好于单纯AMT组，推测ACSM联合AMT可能有一个降低基质的协同效应水肿和防止从渗透液基质进入皮下的空间，使形成大泡的可能性较小。
综上所述，对低视力眼剧烈疼痛的BK，ACSM联合AMT治疗较单纯AMT疗效好，ACSM联合AMT不失为一种可有效减少手术过程中及术后并发症、避免免疫抑制以及避免眼内操作的外科术式选择。
[参考文献]
, 百拇医药
[1]张柳，金敏，高宗银. 大泡性角膜病变的研究进展[J]. 广东医学，2009,30(10)：1576-1578.
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[3]朱志忠，席晓勍，杜诚，等. 大泡性角膜病变的眼外科处理[J].中国实用眼科杂志，2003,21(9)：657-659.
[4]刘春香，赵海霞. 大泡性角膜病变治疗进展[J].内蒙古医学院学报，2009,31(2)：164-167.
[5]伍志琴，杨燕宁，邢怡桥. 大泡性角膜病变的病因与临床治疗进展[J].眼科新进展，2007,27(8)：625-629.
[6]刘明娜，史伟云，金绘祥，等. 324例大泡性角膜病变病因分析[J]. 临床眼科杂志，2007,15(3)：209-211.
[7]王艳，徐建江，孙兴怀. 大泡性角膜病变病因分析[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2005,5(6)：363-364.
[8]张静. 新鲜羊膜移植治疗大泡性角膜病变的临床分析[J].国际眼科杂志，2010,10(6)：1196-1197.
(收稿日期：2012-03-05), http://www.100md.com(焦军杰 万千 万新顺 刘瑞芳 李晓鹏)
[关键词] 大泡性角膜病变；羊膜移植术；角膜前基质微穿刺术
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[中图分类号] R772.2[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701(2012)12-0145-02
近年大泡性角膜病变(BK)的发生率呈逐年上升趋势，单纯的药物治疗难以控制病程[1]。目前临床上多采用角膜表面羊膜贴敷、角膜基质热凝+羊膜贴敷、角膜层间羊膜植入、角膜层间晶状体后囊膜植入、角膜层间前囊膜植入、角膜内皮板层移植等，效果各异[2-4]。本研究采用角膜前基质微穿刺术(ACSM)联合羊膜移植术(AMT)治疗BK，取得了良好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2010年1月～2011年12月来新乡医学院第三附属医院眼科门诊就诊的13例患者(13只眼)为研究对象。其中男8例，女5例；年龄35～83岁，平均(70.5±15.2)岁。病程2～24个月。原发病：青光眼术后4例，白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术3例，白内障囊外摘除术2例，青光眼白内障联合术2例，白内障囊外摘除术+人工晶体植入术1例，绝对期青光眼1例。13例患者均有反复发作、不同程度的眼痛、畏光、流泪和异物感；视力为光感～眼前数指；角膜上皮水肿，水泡大小、数量、范围不等，角膜基质水肿、浑浊；内眼情况窥不清。发病后均接受高渗剂及角膜保护剂(EGF、bFGF、硫酸软骨素、人工泪液)等治疗，疗效不佳。1~5号患者采用单纯AMT，6~13号患者采用ACSM联合AMT，两组患者年龄、视力、病程比较差异无统计学意义(P > 0.05)。
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1.2 手术方法
AMT：常规麻醉，开睑器开睑，清除水肿及松脱的角膜上皮，并行表层角膜切除，使其成为一个光滑健康的表面，周边保留l mm的正常角膜上皮。将保存羊膜取出，复水30 min，无菌生理盐水冲洗后覆盖在角膜创面上。用10/0尼龙线连续缝合，使羊膜与角膜基质紧密贴伏。术后抗生素眼膏点眼，常规加压绷带包扎，3 d后抗生素滴眼液及糖皮质激素滴眼液开放点眼。
6~13号患者采用ACSM联合AMT。手术方法：术眼予0.5%丙美卡因点眼，开睑器开睑，妥布霉素稀释液冲洗结膜囊。刮除水肿及松脱的角膜上皮，用5号细针于角膜表面刺入，深度约100 μm，刺点密度约为200个穿刺点。然后进行AMT，方法同前。观察两组患者移植片溶解时间、治疗前后视力改善情况以及复发等情况。
1.3统计学处理
采用SPSS 11.5软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，两组均数比较采用t检验， P < 0.05为差异有统计学意义。
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2结果
单纯AMT组患者术后1～3 d疼痛消失，羊膜移植片于术后7~20 d、平均(13±5) d溶解或脱落，3周后角膜大泡消失，视力较术前无明显改善。术后随访9~20周，3例术后再次出现角膜大泡及角膜刺激症状而再次手术。ACSM联合AMT组患者术后l～3 d疼痛消失，羊膜移植片于术后25~52 d溶解或脱落，平均(34±9) d，显著长于单纯AMT组(t = 8.32,P < 0.05)。4周后羊膜与角膜上皮下组织融合。视力较术前略有改善。裂隙灯下可见角膜上皮下有一层厚的组织。可以观察到羊膜下的角膜上皮下纤维化和间质的穿刺点瘢痕。随访12~24周， 1例术后12周在角膜周边部出现上皮水泡，无自觉症状，未再次手术。
3 讨论
BK因内皮失代偿导致角膜基质水肿，前弹力层破坏[5]。上皮内水肿随之而来，随后上皮或上皮下大泡形成导致视力下降，疼痛，畏光，并溢泪[6]。其中基质渗透压改变使得基质吸收了过多的水分可能是产生大泡的生理因素[7]。本研究ACSM联合AMT组涉及多个微穿刺点，之后的愈合纤维化反应恢复了基质的渗透压，愈合过程中细胞外基质蛋白沉积，增强了上皮基质蛋白细胞附着到底层的结缔组织，可降低角膜敏感度，从而减轻患者的疼痛。
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羊膜与角膜上皮下组织融合的无血管连续性基底膜和上皮可作为一个屏障，为角膜上皮提供了一个强韧的基底膜[8]。本研究发现，ACSM联合AMT组观察到羊膜下角膜上皮下纤维化和间质的穿刺点瘢痕。ACSM联合AMT组羊膜移植片溶解时间(34±9) d，显著长于单纯AMT组，可能与基质穿刺促使羊膜与角膜基质细胞的融合、延长了羊膜存留时间有关。
本组病例随访期间，ACSM联合AMT组角膜大泡复发率低，视力提高眼数多，未发现持续性角膜上皮缺损、新生血管及翼状胬肉等，疗效明显好于单纯AMT组，推测ACSM联合AMT可能有一个降低基质的协同效应水肿和防止从渗透液基质进入皮下的空间，使形成大泡的可能性较小。
综上所述，对低视力眼剧烈疼痛的BK，ACSM联合AMT治疗较单纯AMT疗效好，ACSM联合AMT不失为一种可有效减少手术过程中及术后并发症、避免免疫抑制以及避免眼内操作的外科术式选择。
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[8]张静. 新鲜羊膜移植治疗大泡性角膜病变的临床分析[J].国际眼科杂志，2010,10(6)：1196-1197.
(收稿日期：2012-03-05), http://www.100md.com(焦军杰 万千 万新顺 刘瑞芳 李晓鹏)