脑卒中后深静脉血栓形成危险因素调查研究(2)
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入院次日清晨抽空腹静脉血，检测D—二聚体(DD)、纤维蛋白原(FIB)。入院1周内下肢出现不同程度的肢肿、疼痛、皮肤溃疡、浅静脉曲张等则及时行彩色多普勒超声检查，入院7～10 d所有患者均采用PHILIPS IU22、IE33型彩色多普勒超声仪行双下肢血管检查，探头频率为5～12 MHz，以股静脉为起点向远心端顺序依次扫查股总静脉、大隐静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、小隐静脉、胫前静脉及小腿肌间静脉；向近心段逆行扫查髂外静脉和髂总静脉。将诊断急性DVT患者作为DVT组，排除DVT诊断患者作为对照组。
1.4评价与诊断标准
患者入院24 h内采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)评估意识状态；采用Wells评分量表评估DVT可能性[3]，≤0分为低度，1～2分为中度，≥3分为高度。DVT诊断标准依据2008年中华医学会外科学分会血管外科学组制定的标准[3]。肌力≤3级为严重瘫痪。
1.5 统计学处理
采用SPSS 18.0进行统计学处理，计量资料用(x±s)表示，采用分组t检验或秩和检验，计数资料用相对数表示，采用χ2检验。危险因素采用Logistic回归模型进行分析，P < 0.05为差异有统计学意义
2 结果
2.1 一般资料
入组患者579例，男383例，女196例，年龄24～89岁，平均(66.39±12.23)岁，缺血性脑卒中371例(64.08%)，出血性脑卒中208例(35.92%)；无瘫痪111例(19.17%)，合并瘫痪468例(80.83%)，单侧瘫痪354例(75.64%)，双侧瘫痪114例(24.36%)，肌力3级以下197例(42.09%)；卧床423例(73.06%)。共检出急性DVT 114例(19.69%)作为DVT组，对照组为465例。
2.2 脑卒中后DVT危险因素单因素分析
DVT组与对照组年龄、DVT病史、DVT家族史、血管疾病史、深静脉穿刺史、瘫痪、肌力≤3级、卧床、高血压、冠心病、高脂血症、GCS评分、Wells评分、DD水平、FIB水平之间差异均存在显著性(P均< 0.05)，脑卒中后DVT与性别、糖尿病、肥胖、吸烟、饮酒无关(P > 0.05)。
2.3脑卒中后DVT危险因素多因素分析
单因素分析有统计学意义的项目带入多因素Logistic回归模型作为自变量，DVT形成为因变量，结果表明，肌力≤3级、卧床、高血压、GCS评分、Wells评分、DD水平是脑卒中后DVT形成的独立危险因素(P < 0.05)，其中Wells评分OR值最高。
3讨论
静脉壁损伤、血液流速慢和血液高凝状态是DVT的主要原因。脑卒中是DVT的主要危险因素之一，急性脑卒中发病后大多数患者出现晕迷、瘫痪需要长期卧床，血流速度减慢、血流瘀滞导致血小板等凝血相关因子聚集；脑卒中及手术激活凝血系统，出现剧烈的炎性反应，导致血液处于高凝状态及血管壁受到细胞因子的破坏损伤，从而导致DVT的发生。除脑卒中本身对DVT形成的作用外，脑卒中患者具备的多种因素也与DVT形成密切相关。
DVT形成时间7 d以内为急性期，8～30 d为亚急性期，30 d以上为慢性期，本研究以入院7～10 d内检出的急性DVT为研究对象，对符合纳入标准的579例急性脑卒中患者采用彩色多普勒超声进行DVT筛查，检出急性DVT 114例，占19.69%，结果与国内多项研究相似，表明急性脑卒中发病后7～10 d出现DVT的风险较高，有研究表明，近期卧床>3 d则可能出现DVT，需要在临床诊治过程密切留意和关注相应的症状以及时诊断和干预，避免发生严重并发症。
通过对比DVT组和对照组各相关因素，结果年龄、DVT病史、DVT家族史、血管疾病史、深静脉穿刺史、瘫痪、肌力≤3级、卧床、高血压、冠心病、高脂血症、GCS评分、Wells评分、DD水平、FIB水平可能与急性脑卒中后DVT有关。而多因素分析表明，肌力≤3级、卧床、高血压、GCS评分、Wells评分、DD水平是急性脑卒中后DVT的独立危险因素。有研究表明，高龄和女性是DVT的危险因素[7]，但本研究表明，年龄和性别与DVT无显著相关，可能与研究对象选择的差异有关。而DVT相关的病史、家族史、血管疾病史、深静脉穿刺史虽然在单因素分析中有统计学意义，但并不成为独立危险因素，DVT与遗传性的关系有待进一步探讨，而DVT病史提示患者既往存在DVT的危险因素，静脉曲张、静脉炎等血管疾病及深静脉穿刺对血管壁造成损伤具备DVT发生的条件[8]。由于卧床是DVT的重要危险因素，而肌力≤3级的患者均需要长期卧床，因此急性脑卒中肌力≤3级的瘫痪患者发生DVT的风险将显著增加。脑卒中患者合并高血压，则加剧了血流动力学的紊乱，增加出现DVT的可能[9，10]。DD水平是凝血系统激活的主要标志性指标，急性脑卒中后患者内源性和外源性的凝血因子活性增加，血液高凝DD水平随之升高。
本研究中采用GCS评分、Wells评分量表对患者进行早期的评估，结果表明两个量表评分增加均作为DVT的独立危险因素，表明患者意识状态是否清楚将直接影响其卧床期间的主动或被动肢体运动，因此早期GCS评分低于8分、处于昏迷状态的患者应制定肢体活动护理计划，帮助患者更换体位以避免DVT的发生。而Wells评分量表则能更直接地提供DVT预防的指导，Wells评分量表简单易用，入院24 h内进行评分将更有利于DVT的预防和干预措施的选择。
综上所述，急性脑卒中患者是DVT的高危人群，早期进行GCS评分、Wells评分，控制DVT危险因素将有助于DVT的预防。
[参考文献]
[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]. 中华神经科杂志，2010，43(2)：146—153.
[2] 饶明俐. 中国脑血管病防治指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2007：24.
[3] 中华医学会外科学分会血管外科学组. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J]. 中华普通外科杂志，2008，23(3)：235—238.
[4] 陈彦. 老年患者脑卒中后下肢深静脉血栓形成的危险因素[J]. 中国老年学杂志，2011，31(21)：4237—4238.
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