高分辨率MRI技术在直肠癌术前T分期中的应用(2)
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参见附件。
2 结果
2.1 直肠癌部位
45例直肠癌患者中，16例位于上段直肠(距肛门10～15 cm)，18例位于直肠中段(距肛门5～10 cm)，11例位于直肠下段(距肛门<5 cm)。
2.2 直肠癌的MRI表现
直肠癌主要表现为直肠壁不规则增厚或软组织肿块形成(图1)，可向腔内或腔外生长，可伴有肠管的狭窄及所致的肠梗阻，肿瘤向腔外生长可侵犯直肠旁脂肪、直肠系膜、骶前筋膜及邻近器官和肌肉。当肿瘤侵犯肠周时，表现为肠壁外缘不光整或明显的软组织肿块影，其周边脂肪混浊，并可见索条状及小片状异常信号(图2)。当肿瘤侵犯邻近脏器时则表现为肿瘤与周围脏器分界不清或脏器失去正常的形态及信号(图3)。肿瘤信号可均匀或不均匀，T1WI比直肠肌层信号低或者与直肠肌层信号相等，T2WI呈中等高信号，高于直肠肌层信号，但低于黏膜下层和直肠旁脂肪信号，若肿瘤内有黏液湖T2WI上侧呈明显高信号区，所有肿瘤在DWI上均呈高信号。
图1 T1+2期直肠癌。HR—T2WI示直肠肿瘤呈低信号，浆膜层完整
图2 T3期直肠癌。HR—T2WI示直肠肿瘤周边见索条状低信号影，误以为是纤维灶(白箭)，术前误诊为T2期
2.3 直肠癌MRI分期与病理分期比较
45例患者中，MRI分期与病理结果比较见表1。两者的一致性检验Kappa值为0.791，提示有较好的一致性。进一步采用χ2检验显示，两者间有统计学意义(χ2=49.999，P = 0.000)，采用MRI分期有低估患者肿瘤分期的风险。MRI判断T分期总的准确性为86.67%。
3 讨论
3.1 直肠癌的临床检查方法
对于直肠癌的检查，以往多以触诊、钡灌肠或肠镜为主要手段。触诊多带有主观性；钡灌肠可以显示病变的部位及纵向受累范围，并可观察病变区黏膜皱襞有无破坏及胃肠道形态和动力学变化，但不能显示肠周的情况及其有无周边脏器的侵犯；肠镜的优势在于可以取得病理学诊断，但对于管腔狭窄的患者不能了解肿块的大小及肠周的情况，因检查有一定的痛苦性，部分患者不易接受。
CT扫描可以显示肿块的大小和肠壁的增厚范围与程度及周围脏器的浸润和转移情况，能显示病变的周边侵犯范围，但CT无法对肠壁进行分层，且带有较大的辐射剂量及增强可能带来的碘过敏反应。
直肠腔内超声能显示直肠壁的各层结构，是评价直肠病变肠壁浸润深度的最准确方法，肠旁淋巴结转移情况也能做出较准确的判断，且安全，无辐射。但腔内超声不适于高位直肠癌和明显肠腔狭窄的患者，且有操作者依赖性。Hawes RH指出，7%～27%直肠狭窄的患者腔内探头难以进入[3]。梗阻型结直肠癌病变整体长度的显示受限。
3.2 直肠癌的MRI检查
由于直肠解剖位置特殊，被盆腔内脂肪固定，蠕动较弱，使之成为消化道MRI检查最成功的器官[4]。与其他影像技术相比，MRI可从多方位观察病变的发生部位及向周围的侵犯扩散情况，对制定手术切除范围很有价值；MRI具有良好的软组织分辨率，在辨别肛周肌肉、前列腺、阴道有无受侵方面优于CT，可以划定作为直肠全系膜切除术边界的直肠系膜筋膜[5]，是低位直肠癌术前分期和制订治疗计划的首选方法，并可正确诊断黏液湖占肿瘤50%以上的黏液腺癌[6]；MRI不仅能显示肠壁病灶、邻近器官的浸润及较大范围淋巴结转移，还能显示肝、骨等远处转移；另外 MRI在区分直肠癌术后早期复发及纤维化[7]等方面也有明显优势。
高分辨磁共振TSET2WI序列可以提高影像的空间分辨率，较普通的磁共振检查更为准确地评估直肠癌侵犯直肠的范围及周边的情况，有利于直肠癌的分期。Brown等[8]首次使用直肠HR—MRI时平面内分辨力为0.6 mm×0.6 mm，以其更高的空间分辨力清楚地显示直肠癌的浸润深度。Winter等[9]采用3T的磁共振高分辨检查技术来显示癌肿侵犯的范围，并与常规磁共振检查进行了比较，发现T分期准确性较常规磁共振明显提高。本组采用斜横断面扫描，垂直于肿瘤所在直肠段的长轴并覆盖整个肿瘤，有利于显示肿瘤的真正切面。对于低位直肠癌患者，则加扫斜冠状面，与肛管长轴平行，有利于显示肛提肌与肿瘤的关系，对于判断肛提肌有无侵犯有很重要的临床意义。
3.3 HR—MRI对直肠癌术前的T分期诊断价值
在T分期中主要是T1、T2期和T3、T4期的鉴别，因为T2、T3期是决定术前是否辅助放化疗的标准之一，因此具有一定的临床价值。而两者的鉴别依据主要是观察直肠周脂肪是否受到侵犯。我们认为肿瘤组织呈结节状突入肠周脂肪侧是判断T3期的可靠征象，而直肠周索条状或细条状异常信号影并不能作为T3期的标准，其多为直肠壁周围的纤维成形性反应，MRI无法鉴别是否含有肿瘤细胞[10]。但Brown[8]却认为这是很容易鉴别的，纤维条索呈低信号毛刺样改变，与进展期直肠癌的结节状中等高信号有明显的区别，并且肿瘤边缘炎性反应的厚度是以微米数量级而不是以毫米数量级为单位的，因此不会导致明显的过度分期。我们统计结果显示其准确性为86.67%，3例T3期患者将其纳入T1+2主要是由于肠周的索条状异常信号内含有肿瘤组织，未予引起重视，仔细观察可以发现其索条状异常信号与肠壁是以广基底相连的。笔者通过复习本组病例认为MRI仍难以鉴别部分直肠癌患者的T2和T3期。
本组病例同时采用了b=800的弥散序列，它对于病变大小、形态及范围的显示及分期有一定的帮助，有作者研究表明[11]，这个方法不仅提高了肿瘤检出的可行性，而且在很大程度上可反映肿瘤细胞的构成 ......
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