nCPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并心衰患者的临床观察(2)
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参见附件。
1.2 诊断标准
1.2.1 入选标准 所有患者均经多导睡眠图监测(Polysomnograpy，PSG)而确诊为中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，符合OSAHS诊断标准(2009厦门标准)[3]；且心功能分级(NYHA)Ⅱ～Ⅳ级CHF患者(CHF诊断参照中华医学会心血管病学分会2007年制定的慢性心力衰竭诊断治疗指南[4】)，有基础心脏病史、心力衰竭的症状和体征。
1.2.2 排除标准 ①继发性高血压；②慢性阻塞性肺疾病、哮喘、先天性心脏病、心脏瓣膜病变、心肌病、急性心梗等；③睡眠监测、心脏超声及其他临床资料不齐全者[5]。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法 所有患者均在入选后根据病情合理化给予常规药物治疗，包括吸氧、纠正呼吸道感染、纠正电解质酸碱失衡、应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、正性肌力药及β受体阻滞剂。实验组中所有患者均使用美国泰科公司生产的420E型CPAP呼吸机，护理人员在患者睡眠前将鼻面罩与呼吸机联机后罩于患者鼻处，调节呼吸机压力，一般从低压4 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)开始，逐渐调高压力，每次调节1～2 cm H2O，使患者有一个适应过程，通过观察治疗效果，调至一个最佳压力指数。压力一般调至8～12 cm H2O时，患者较易接受与耐受，每晚进行nCPAP治疗6～8 h，平均疗程6个月。持续6个月后比较两组治疗前后AHI、最低SaO2及BNP值的变化。
1.3.2 监测指标及疗效评价测定 ①呼吸功能观察指标：治疗前后最低动脉血氧饱和度(minSaO2)、睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)。②心脏功能观察指标：治疗前后B型尿钠肽值(BNP)；左室舒张末期内径(LVDd)及左室射血分数(LVEF)：采用美国 GE 公司生产的心脏彩色多普勒超声仪测定左室舒张末期内径、左室舒张末期容积(EDV) 与收缩末期容积(ESV)，根据二者的结果而得出LVEF，即LVEF=(EDV—ESV)/EDV×100%。
1.4 统计学处理
数据以均数±标准差(x±s)表示，应用SPSS 10.0统计软件进行分析，治疗前后比较用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者治疗前一般资料情况比较
治疗前实验组与对照组AHI、最低SaO2、LVDd、LVEF及BNP值相比较无显著差异(P > 0.05)，见表1。
2.2两组患者治疗前后呼吸功能及心脏功能监测参数比较
治疗后实验组AHI、LVDd、BNP值较对照组明显下降，而最低SaO2、LVEF则明显升高，与治疗前比较有显著性差异(P < 0.01)。治疗后对照组AHI、最低SaO2、LVDd、LVEF及BNP值与治疗前比较均无显著性差异(P > 0.05)，见表2。
3 讨论
OSAHS是一种具有潜在危险的常见睡眠呼吸障碍性疾病。多项研究显示，OSAHS与心力衰竭具有密切的关系，患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停可导致低氧血症、高碳酸血症、高血压、交感神经兴奋、左心室后负荷增加、迷走神经对心室控制减弱，长期将导致心肌缺血、心肌细胞坏死和凋亡，这些将使心室结构改变，最终产生心室功能衰竭。
nCPAP治疗是目前治疗中重度 OSAHS 的首选治疗方法[6]，能够减轻慢性充血性心衰患者的左室后负荷，增加心输出量，降低交感神经兴奋性，减少陈氏呼吸(Cheyne—Stokes respirations，CSR)发生的次数，增加左室射血分数，减少心房利尿钠肽的释放[7]。同时患者能够有效进行人机配合是取得治疗成功的前提，护理人员应耐心细致地向患者及其家属详解CPAP呼吸机的治疗方法，指导患者正确配合呼吸，消除患者的紧张和恐惧感，并介绍些成功治疗的病例，增加患者的信心和安全感，有利于提高治疗的依从性。合适的鼻面罩是影响患者治疗时舒适程度和是否漏气的重要因素[5]。要选择质地柔软、大小合适的硅胶鼻面罩，以增加患者舒适感和面罩与脸部皮肤的黏贴性，鼻面罩固定要保持舒适的松紧度，鼻面罩各通气管道的接口衔接应紧密以免漏气，从而保证治疗效果。通气期间由于气道压力较高，食管括约肌张力下降，有些患者张口呼吸会吞入大量气体导致胃肠胀气，表现为腹胀不适。可嘱患者吸气时闭嘴，尽量用鼻呼吸，减少吞咽动作，必要时予以胃肠减压。
压力的选择、设定合适的压力水平是保证该治疗的重要环节。持续正压通气压力是根据患者多导睡眠图监测结果，部分患者还要根据其耐受程度而适当调节。对于实验组中52例患者，我们嘱其闭眼、放松、平静呼吸，不要张口，依据压力滴定结果设定CPAP压力，然后逐渐从低水平递增到使鼾声、呼吸暂停和低通气消失的压力，一般为8～12 cm H2O，然后根据患者的监测情况逐渐调高至动脉血氧饱和度达90%以上，每晚进行nCPAP治疗6～8 h。在整个治疗的过程中应加强巡视，密切观察患者的睡眠、呼吸节律、深浅度及鼻面罩通气情况，及时监测和记录各项指标，严密观察神志、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。一旦发现患者出现憋喘、呼吸暂停、剧烈头痛、呕吐、血压较大波动、严重心律失常、心绞痛及心肌梗死等异常情况 ......
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