以精神障碍首发的病毒性脑膜脑炎临床分析(2)
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1.1 一般资料
回顾性分析2008年6月～2011年6月我院收治的8例以精神障碍首发的病毒性脑膜脑炎患儿8例，为实验组。男3例，女5例，年龄5～14岁，平均7.8岁。选取相同时间内住院的以典型症状发病的病毒性脑膜炎8例为对照组，两组之间年龄、性别无统计学差异。实验组病例发病后平均就诊时间为3.1d，其中2例曾去精神科就诊，未行精神科治疗，被转诊到儿科。首发症状3 例表现为躁狂症状，主要表现为异常躁动、瞻望及妄想等，3 例表现为抑郁症状，主要表现为情绪低落、自杀倾向等；2 例表现为癔症发作，主要表现为表演性行为异常。对照组8例均以发热、头痛、头晕、恶心、呕吐等症状发病。
1.2 辅助检查
实验组所有病例由于突发精神症状，门诊均以“中枢神经系统障碍”收入院。入院查体脑膜刺激征阳性者6例，占75%，入院后第1天均做头颅CT，其中6例异常，占75%，表现为局限性和广泛性低密度影。对照组2例出现异常，占25%。实验组脑电图检查7例异常，占87.5%，主要表现为背景节律慢化，呈弥漫性分布。对照组5例异常。全部病例均做血常规、生化及肺炎支原体抗体检验，其中实验组5例白细胞升高，占62.5%，6例心肌酶升高，占75%，对照组5例白细胞升高，5例心肌酶升高。肺炎支原体抗体均为阴性。实验组3例在第2天出现发热、恶心、呕吐，精神症状加重，1例出现抽搐，还有3例在第3天出现此症状，1例在第4天出现，根据病情分别在第2、3、4天行脑脊液检查，压力升高6例，细胞数(10～100)×106/L 6例，还有2例>100×106/L，所有病例平均在第3.2天确诊为“病毒性脑膜脑炎”。对照组脑脊液检查，压力升高4例，细胞数<10×106/L 4例，(10～100)×106/L 3例，1例>100×106/L，如表1。临床诊断参照《诸福棠实用儿科学》[1]第7版病毒性脑炎诊断标准。
1.3 治疗方法
采用综合治疗方案，抗病毒药物用更昔洛韦，5 mg/kg，每12小时1次，静脉滴注，地塞米松(0.3～0.4)mg/(kg·d)静脉滴注，用3～5 d，20%甘露醇5 mL/(kg·次)根据病情q6h～q12h应用，逐渐减量，共用3～7 d。同时积极退热、补液维持水电解质平衡、营养脑细胞等对症支持治疗。
1.4 统计学分析
应用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析， 样本均数比较用t检验，计数资料的比较采用校正χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
实验组精神症状消失时间平均为7.8d，且患儿均不能回忆发病时的情况。脑膜刺激征消失时间平均为9.2 d。出院时所有病例均复查脑电图，入院时正常的1例仍正常，7例异常者其中6例恢复正常，仍有1例轻度异常。实验组病例出院时均无头痛、头晕等症状，平均住院时间为(16.0±1.85)d，较对照组(12.62±1.40)d 显著延长(t = 4.10，P <0.05)。
表1 各组辅助检查对比[n(%)]
3讨论
病毒性脑膜脑炎是儿科常见的中枢系统感染性疾病，可由多种病毒导致。若炎症主要在脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎，主要累及大脑实质时，以病毒性脑炎为临床症状[2]。病毒性脑膜脑炎的诊断主要依靠症状、体征、脑脊液检查等综合判断，并排除其他中枢神经系统疾病[3]。症状典型者不难判断，但如果患儿单纯以精神障碍为首发症状的话，容易误诊。从本研究看，单纯以精神障碍首发的患儿集中在学龄期儿童，考虑可能与此年龄段的儿童已经具备语言表达能力有关，待出现精神症状时，可以很容易从语言方面体现出来，如胡言乱语等。由此提示，若婴幼儿出现无明显诱因的哭闹不安、烦躁、易激惹等症状时，如不能排除其他系统疾病，应考虑到中枢神经系统感染。
脑脊液检查仍是诊断中枢神经系统感染性疾病的重要依据[4，5]，本研究显示实验组 患儿脑脊液细胞数增多，符合病毒性脑膜脑炎的脑脊液特点。即使脑脊液细胞数、蛋白量及潘氏实验未见异常亦不能完全排除病毒性脑膜脑炎，仍需结合其他的辅助检查和临床特点。应特别重视临床经过， 可适时复查腰穿。
脑电波的产生是大脑神经细胞新陈代谢过程中表现出来的复杂的物理、生化和生物电的综合变化。有学者认为脑电图的变化可以反映大脑功能，是一种较客观的反映脑损伤的指标[6]。且有报道证实，脑电图是病毒性脑膜脑炎早期诊断的指标，由于病毒感染中枢神经系统，使脑功能减退，脑电图表现为基本频率变慢，呈现弥漫性或局限性异常[7，8]。本研究就有相当病例出现脑电图异常改变。尽管脑电图检查对病脑的诊断无特异性，但由于其出现变化较早，早期检查能为临床诊疗提供一定的帮助。
病毒性脑膜脑炎的 CT表现特点是病灶多散在、多发，容易累及皮层或皮层下脑白质，可能与病毒感染诱发机体产生变态反应导致多处脑组织急性脱髓鞘有关[9—10]。CT表现与病情有一定的相关性，正如本研究所示，实验组较对照组头颅CT异常率高，病情偏重，住院时间长。虽然CT改变无特异性，但可以显示病变的累及范围和判断病变的严重程度，对临床诊疗有一定的指导作用。
综上，单纯以精神障碍为首发症状的病毒性脑膜脑炎的诊断比较困难，需要结合临床症状、体征及全面的辅助检查。当各方面资料无法明确诊断时，可酌情在病程的不同阶段进行复查，综合分析，以尽快明确诊断，指导治疗。
[参考文献]
[1] 胡亚美，江载芳. 诸福棠实用儿科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2002：759—760.
[2] 孙文秀，王学禹. 实用小儿神经系统疾病诊断与治疗[M]. 济南：山东科学技术出版社，2006：160—163.
[3] 伊占玉. 小儿夏季病毒性脑炎的临床分析[J]. 中外健康文摘，2011，8(40)：263—265.
[4] 张敏，李敬成，武雷. 脑脊液细胞性检查和病毒抗体检查对病毒性脑膜脑炎的诊断价值[J]. 中国神经病学杂志，2011，19(4)：382—386.
[5] 杨良峰，韩本丽，唐汉平. 单纯疱疹病毒性脑炎20例临床分析[J]. 中国医药导报，2009，6(29)：160.
[6] 施广懿 ......
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