关节镜有限清理联合玻璃酸钠治疗老年膝骨性关节炎疗效分析(2)
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参见附件。
1.2 诊断和排除标准
所有患者诊断均参照1995年美国风湿病协会修订的分类标准和中华医学会骨科分会、中华医学会风湿病分会2002年《骨关节炎诊治指南》关于膝骨性关节炎的相关诊断标准[1]，并根据X线影像、体征和症状表现，同时排除：① 严重的膝关节内外翻畸形；② 严重的心、肝、肾、肺等器官疾患及活动性溃疡患者；③ 继发性膝骨性关节炎患者；④ 有药物过敏史者；⑤ 孕妇或哺乳期妇女。
1.3 治疗方法
A组患者接受关节镜有限化清理治疗，B组患者接受玻璃酸钠关节腔内注射治疗，C组患者接受关节镜有限清理联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗。
1.3.1 关节镜有限化清理 患者入院后行常规内科学检查，对原发性高血压、心脏病和糖尿病联合内科会诊，控制原发病。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，以生理盐水加肾上腺素混合液行关节腔内持续灌洗，镜下全面检查膝关节腔内软骨退变情况、滑膜增生程度、骨赘的位置等情况，并确定清扫范围和策略。刨削增生滑膜，切除增生骨赘，修整退变及撕裂的半月板，并对病损的软骨、裸露的软骨下骨等进行处理。术后抽出腔内积血，加压包扎，放置负压引流。
1.3.2 关节腔注射方法 患者取仰卧位，穿刺膝关节腔，待积血和关节液抽吸完毕后，保留枕头，注入玻璃酸钠2 mL/次，被动活动膝关节3～5次，待药液分布均匀后加压包扎，1次/周，5周为一个疗程。
1.4 观察指标
所有患者均观察随访3个月及以上，观察并比较术后1周关节疼痛和功能评分以及术后3个月的临床疗效。关节疼痛评分：无疼痛者0分；关节有时痛，无活动性痛者2分；关节有时痛，活动后加剧，并可影响工作生活者4分；关节疼痛较重，反复经常发作，严重影响工作生活者6分[5]。关节功能评分：无关节活动受限0分；关节活动轻度受限，不影响工作生活者2分；关节活动轻度受限或跛行，轻度影响工作生活者4分；关节活动受限，严重影响工作生活者6分[5]。
1.5 疗效判定[6]
显效：术后关节疼痛明显减轻、积液消失、活动度明显改善、恢复正常行走及跑步功能；有效：术后关节疼痛轻或中度减轻、轻度积液、活动度改善、行走正常或轻度困难，不能跑；无效：疼痛、肿胀症状无缓解，关节功能无改善。总有效率=显效率+有效率。
1.6 统计学方法
所有数据分析采用SPSS 13.0进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采用方差分析，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 三组患者关节疼痛和功能评分结果
治疗前三组患者关节疼痛和功能评分无统计学意义(P > 0.05，F值分别为3.51和2.82)，治疗后1周三组在关节疼痛评分方面有统计学意义(P < 0.05，F=6.38)，其中C组显著高于其他两组(P < 0.05，tAC=3.88，tBC=4.45)；三组在关节功能评分方面有统计学意义(P<0.05，F=8.47)，其中C组显著高于其他两组(P < 0.05，tAC=3.91，tBC=4.15，tAB=3.43)，见表1。
表1 三组患者治疗前后关节疼痛和功能评分比较(x±s，分)
注：与A组比较，*P < 0.05；与B组比较，#P < 0.05
2.2 临床效果比较
治疗后3个月复查结果显示三组总有效率有统计学意义(P < 0.05，χ2=19.23)，C组总有效率为90.2%，显著高于其他两组(P < 0.05，χ2值分别为3.58和4.95)，A和B组间差异无统计学意义(P > 0.05，χ2=0.11)。见表2。
表2 三组患者治疗效果比较
注：与A组比较，*P < 0.05；与B组比较，#P < 0.05
3 讨论
膝骨性关节炎是一类发病率高的骨科常见疾病，其主要累及骨、软骨、滑膜及关节周围支持结构，老年人由于长期的关节骨质劳损，骨质碎屑进入关节腔后为吞噬细胞捕获和清除，并激发人体自身的炎性应激反应，分泌大量的炎症因子，更进一步加速软骨的破坏和临床症状[6]。
目前临床上尚无OA的根治性治疗方案，早期采用的药物和手术治疗方法，效果有限，且存在一系列弊端，如非甾体抗炎药易引发过不良反应，手术治疗创伤较大等。自从上世纪60年代关节镜问世后，其逐渐取代了传统的保守治疗，效果较为明显，但初始的广泛性关节镜清扫往往易导致关节腔内大面积的损伤，影响预后。关节镜有限清理术是在广泛清扫的基础上改良而来，避免手术盲目性及不必要创伤，同时也缩短手术时间，加速了患者术后康复。玻璃酸钠是关节软骨和滑液的主要成分，有润换和缓冲的作用，OA患者普遍存在着关节软骨的损伤，玻璃酸钠也存在降解现象，加之术后大量的关节液损失，因此有必要外源性的补充，提高其在关节腔内的含量。本研究结果表明治疗后1周，C组患者关节疼痛和功能评分显著高于其他两组，而治疗后3周，C组的总有效率亦为最高(90.2%)，结论与国内研究相近[1，6]，提示两种方法联合应用不但有效地清理关节腔内剥脱游离的组织，祛除炎性改变，改善内环境，而且补充的玻璃酸钠还可以起到缓冲和预防病变条件下的软骨的退行性改变，发挥互补的作用，效果优于任一方法单独使用。
总之，关节镜有限清理联合玻璃酸钠关节腔内注射方法安全、创伤小、效果显著，适于老年膝骨性关节炎的治疗，但由于本研究涉及病例数有限，尚需进一步大样本观察。
[参考文献]
[1] 朱晓川，陈崇民. 关节镜清理术治疗膝关节骨性关节炎78例[J]. 现代中西医结合杂志，2010，19(12)：1505—1506.
[2] Chaturvedi VP. Arthroscopy for rheuraatologist：opportunities and challenges[J] ......
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