交叉克氏针与双钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折疗效观察(2)
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参见附件。
1.2.2垂直双钢板组(B组) 手术体位及入路同A组，首先复位髁间骨折，以细克氏针临时固定，使髁间骨折转为髁上骨折，再将髁上骨折与肱骨干复位并用克氏针临时固定，然后用肱骨远端内、外侧钢板固定，内侧钢板贴于肱骨内上髁脊上，外髁钢板安放于肱骨远端后外侧，远端达肱骨小头水平，固定时要特别小心整复髁部，注意螺钉方向，以保证螺钉不能进入鹰咀窝或冠状窝，更不能穿透滑车关节软骨面，防止术后肘关节伸屈功能障碍，骨折粉碎严重、固定欠牢固者，屈肘90°位悬吊。术后即鼓励患者行手指屈伸，前臂肌收缩功能锻炼，两周后，解除石膏托或悬吊外固定，行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼。典型病例见图2。
1.3 肘关节术后疗效评定
用改良Cassebaum评价标准评定肘关节术后疗效，优：伸肘15°，屈肘130°，肘关节无症状，良：伸肘30°，屈肘120°，肘关节无症状；可：伸肘40°，屈肘90°～120°，肘关节无或有症状；差：伸肘40°，屈肘<90°，肘关节功能受限。
1.4统计学处理
采用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，采用成组设计t检验，计数资料采用χ2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。
2结果
交叉克氏针组(A组)随访12～24个月，平均14个月，垂直钢板组(B组)随访12～18个月，平均13个月。术后并发症A组2例出现退钉现象，1例出现克氏针断裂，此3例患者骨折均有部分移位，骨折畸形愈合，共7例出现肘关节功能受限；B组患者骨折均愈合，无内固定松动及断裂，仅2例出现肘关节功能受限。其中A组优23例，良9例，可4例，差3例，优良率为82%；B组优18例，良6例，可1例，差1例，优良率为92%，两组患者疗效比较见表1。两组患者在手术时间、石膏托外固定时间、肘关节功能恢复时间、骨折愈合时间等方面的综合指标见表2。
表1 两组患者疗效比较
注：χ2 =0.6502，P > 0.05
表2 两种方法综合评价指标结果
3讨论
肱骨髁间粉碎性骨折是较复杂的关节内骨折，此处骨折常累及关节面并向上累及远段肱骨干，给治疗和早期康复带来困难。总的治疗原则是首先必须恢复其三角形结构，重建肱骨内外侧柱及滑车的连续性，并且要求在术中达到坚强、稳定固定，以利术后早期功能锻炼，降低骨关节炎的发病率和加快肘关节功能恢复。
肱骨髁间骨折可有多种内固定方式，早期我们采用交叉克氏针，配合使用张力带或螺钉内固定。这种方法的优点是：操作简单、伤口需要暴露的范围窄，骨折愈合后内固定拆除也很方便，且内固定材料价格便宜，对于儿童及肱骨远端骨骺未闭合的青少年，为避免骨骺损伤，我们常采用交叉克氏针内固定，本组65例患者中15岁以下患者16例，全部采用交叉克氏针内固定，因为他们骨折手术后愈合快，外固定时间短，术后肘关节功能恢复好；但这种方法的缺点也很明显；如固定不坚强，克氏针易滑出使针尾位于皮下引起疼痛，针道感染，假性囊肿，甚至克氏针断裂、松动、滑脱等，均会影响骨折的愈合及肘关节功能恢复，所以，我们需要延长术后外固定时间。随着解剖型钢板进入临床，我们选用垂直双钢板进行固定，取得了良好的效果，相较于克氏针组，它为骨折提供了牢靠的固定，可以早期行肘关节功能锻炼，有利于肘关节功能的恢复，但双钢板组也有其局限性：儿童及肱骨远端骨骺未闭合的青少年，为避免过多损害骨骺，建议不使用双钢板内固定，所以采用双钢板固定者均为20岁以上患者；远端骨折段过短，钢板难以固定，也不宜选用双钢板内固定；另外使用垂直双钢板内固定势必需延长切口，骨膜剥离范围大，加重患肢的损伤，骨折愈合后拆除钢板时对患肢损伤也较大，而且，内固定钢板价格昂贵，部分患者难以承受。
肘关节对制动的耐受力极差，是全身最易出现异位骨化的关节，为避免肘关节的粘连和僵直，早期进行功能锻炼十分重要。肱骨髁间粉碎性骨折疗效的提高在于牢固固定及早期功能锻炼。A组患者采用交叉克氏针内固定，术后需石膏托外固定4～6周，拆除石膏后，患者需耐受长期而痛苦的功能锻炼，肘关节功能才有望恢复正常；而B组患者大部分术后不需要石膏托外固定，3 d后即可行患侧肘关节功能锻炼，对于少部分粉碎严重患者，也仅需石膏托外固定两周。术后关节功能恢复快而完全。因此，虽然交叉克氏针组在手术时间.骨折愈合时间及经济情况等方面有一定优势，但从肘关节功能恢复这一最关键的治疗目的比较，双钢板组明显优于交叉克氏针组，值得进一步推广。
[参考文献]
[1] 王兴瑶，于晓雯，唐明杰. 双钢板法治疗肱骨髁间骨折[J]. 中华骨科杂志，2001，21(5)：313—314.
[2] 赖震，孙俊荣，汪强，等. 经尺骨鹰咀截骨入路双钢板固定治疗肱骨髁间骨折32例[J] ......
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