静脉吗啡滴定治疗13例中重度癌痛患者临床观察(2)
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参见附件。
1.2 疼痛程度分级
采用疼痛强度评分法(NRS)。选用0～10数字，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。本组病例重度疼痛11例，中度疼痛2例，平均NRS=7.538。
1.3 排除标准及疼痛类型
入组患者均无缺氧性呼吸抑制、心功能障碍、脑功能障碍及重度肝肾功能不全，无药物滥用史；疼痛类型主要为骨痛、内脏痛、软组织痛及神经痛等。
1.4 治疗方法与疗程
患者均应用生理盐水5 mL+硫酸吗啡针静脉缓慢推注，对所有患者进行个体化用药，剂量滴定。初始剂量依据疼痛程度及服药史而定，起始剂量为(2～3) mg/次，患者疼痛分值高或一般情况较好的，起始剂量为3 mg/次，其他的则起始剂量为2 mg/次。每次给药15 min后评估和记录疗效和副作用，如疼痛评分未变或增加，15 min后剂量增加50%～100%；如疼痛评分降至4～6，15 min后重复相同剂量；如疼痛评分降至0～3，按需给予当前有效剂量，确定24 h内有效镇痛目前使用的吗啡累计总剂量，通过与控缓释剂阿片类镇痛药物的剂量转换，改用口服剂型或透皮剂维持镇痛。吗啡滴定过程中全程进行心电监测、血氧饱和度监测，床边备急救车、纳诺酮等抢救设备，由医务人员执行。
1.5 疗效评定标准
完全缓解(CR)：无痛；部分缓解(PR)：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；轻微缓解(MR)：疼痛较给药前减轻，但仍感有明显疼痛，睡眠受干扰；无效(NR)：与治疗前相比无明显减轻；CR+PR为有效。
观察记录患者用药后不良反应的发生并判断其与使用硫酸吗啡针的相关性。
1.6 观察指标及统计学方法
通过统计治疗前、吗啡滴定后0～3 h、3～6 h、6～12 h、12～24 h(治疗后)患者疼痛NRS评分分值及变化，对比治疗前后患者NRS评分。所有研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析处理，应用单样本t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 吗啡静脉滴定的结果
13例患者经过剂量调整后疼痛皆得到不同程度的下降。起始剂量为2～3 mg，根据疼痛评分分值变化情况，逐步增加单次滴定剂量，最大单次滴定剂量为8 mg，平均NRS分值由治疗前的(7.54±0.97)下降至治疗后的(1.62±0.57)，通过治疗前后疼痛分值变化的自身对照，P = 0.003，提示差异有统计学意义。见表1。
2.2 疼痛缓解情况
经过剂量调整绝大部分患者疼痛得以缓解，总缓解率92.3%(12/13)，其中完全缓解4例，占30.8%，部分缓解8例，占61.5%，轻微缓解1例，占7.7%。见表2。
2.3 不良反应情况
24 h内发生急性呼吸抑制1例，占7.7%，经过静脉推注纳诺酮0.2 mg后恢复正常呼吸，无意识障碍病例的发生，1～2度急性呕吐5例，占38.5%，3度呕吐1例，占7.7%，头晕8例，占61.5%，经对症治疗后症状好转。
3 讨论
据WHO统计，全世界癌症患者中，30%～50%伴有不同程度的疼痛，癌痛影响着患者的生活质量，随着WHO癌痛三阶梯止痛治疗方案的制定和实施，约50%左右的癌痛患者疼痛得到很好的控制。根据癌性主诉疼痛程度分级法或数字分级法，癌痛可分为0～3共四级，其中重度疼痛患者难忍受，睡眠严重受干扰，常伴有植物功能紊乱等表现，严重影响患者的生活质量。
针对中重度癌痛的滴定镇痛治疗方法[1]常见的有三种。①口服速效类硫酸吗啡[2]，一次给药后约10～20 min发挥镇痛作用，1～2 h作用最强，可维持4～6 h；②口服奥施康定[3，4]，其活性成份是羟考酮，口服后会出现两个释放相，即提供快速镇痛的早期快释放相和随后的持续释放相，通过其早期快速释放相进行镇痛，起效时间约为半小时至1 h，药物持续作用12 h；前两者在给药后60 min再评估疗效和副作用；③静脉滴注吗啡4～5 min，给药后约10 min发挥镇痛作用，1～2 h作用最强，可维持4～6 h。据相关文献报道，部分学者也应用美施康定片或芬太尼透皮贴剂进行滴定[5，6]。齐考诺肽等新药也正在进行癌痛治疗的相关临床研究[7]。
目前国内选择给药的方式主要为口服滴定，或者肌注阿片类或弱阿片类镇痛药物如曲马多等，甚至在部分医院，选择盐酸哌替啶镇痛，针对中重度癌痛镇痛欠规范，选择静脉吗啡滴定镇痛的方式极少，其主要原因可能与静脉吗啡相关的毒副作用有关，特别是吗啡相关的呼吸抑制，一旦发生，可能需要床边气管插管、辅助通气等抢救，造成了许多医院特别是基层医院静脉用药使用率低。我科通过对13例住院中重度癌痛患者进行静脉吗啡滴定，在床边常规准备抢救设备如气管插管、阿片类拮抗剂纳诺酮等情况下，全部病例皆顺利完成静脉吗啡滴定，有效缓解率100%，通过与控缓释剂阿片类镇痛药物的剂量转换，改用口服剂型或透皮剂维持镇痛，从而达到稳态的阿片类药物浓度。
在所有静脉吗啡滴定患者中，在0～3 h内疼痛NRS评分皆下降，3～6 h内NRS评分至少下降3分，24 h镇痛有效率为100%；在毒副作用的观察方面，24 h内发生急性呼吸抑制1例，经过静脉推注纳诺酮0.2 mg后恢复正常呼吸，1～2度急性呕吐5例，3度呕吐1例，头晕8例，经对症治疗后皆好转。因此，相比口服阿片类药物滴定镇痛，静脉吗啡滴定取得更快、更有效的缓解，在短时间内明显缓解患者疼痛，相比较WHO镇痛指南的镇痛目标(3 d内将患者癌痛降至3分以下) ......
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