鞘内注射不同剂量的罗哌卡因复合舒芬太尼的分娩镇痛效果(2)
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参见附件。
1.2 镇痛方法
采用蛛网膜下腔给药后硬膜外腔留管产妇自控镇痛(CSEA+PCA)，在宫口开大2～3 cm开始镇痛，选择L2～3或L3～4为穿刺点，硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，于硬膜外穿刺针内置入25G腰麻穿刺针，见脑脊液流出后，缓慢注入9种剂量的舒芬太尼+罗哌卡因于蛛网膜下腔，注入容积为1 mL，用0.9%盐水溶液添加。退出腰麻针后向头端置入硬膜外导管3.5 cm，用胶布固定硬膜外导管，取平卧位，硬膜外接一次性镇痛泵(新乡市驼人医疗器械有限公司)，泵容量100 mL，内含0.143%甲磺酸罗哌卡因(山东鲁抗辰欣药业有限公司生产，批号110125331)和0.3 μg/mL的舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号2110907)。当产妇VAS≥3分时开始硬膜外腔给药，负荷量5 mL，维持量(5～8) mL/h，PCA 3～4 mL，锁定时间30 min。维持镇痛至第四产程(产后2 h)停镇痛药。镇痛开始常规开放静脉静滴复方氯化钠注射液500 mL/h，予鼻导管给氧2 L/min，并连续监测产妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度及宫腔压力、胎儿心率。
1.3 监测与评定
疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)评定(无疼痛为0，最痛为10)，镇痛前即刻、镇痛5 min、10 min、30 min、60 min、120 min、150 min、宫口开7～8 cm及宫口开全时疼痛程度。以镇痛起效时间和镇痛维持时间来评估疗效。镇痛起效时间指蛛网膜下腔注药结束至VAS评分下降幅度大于20的时间，而蛛网膜下腔给药镇痛维持时间指蛛网膜下腔注药结束至产妇首次按压PCEA泵的时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件，检验水准取α=0.05，应用完全随机分组两因素析因设计的方差分析来分析两药的交互作用。
2 结果
舒芬太尼复合罗哌卡因经蛛网膜下腔给药后，9组患者的镇痛起效时间如表1所示，舒芬太尼和罗哌卡因无交互作用(F = 0.462，P = 0.762)，也就是舒芬太尼复合罗哌卡因的9种剂量的镇痛起效时间之间并无差异。而9组患者的镇痛维持时间如表2所示，舒芬太尼和罗哌卡因有交互作用(F =3.297，P = 0.034)，说明每个剂量组的镇痛维持时间之间有差异。结合每组镇痛维持时间的均数可知，当舒芬太尼2.5 μg、罗哌卡因2.5 mg时，镇痛维持时间最长。而镇痛期间的不良反应：22例患者出现轻度瘙痒，以胸腹部、面部及四肢近端多见，能自行缓解；恶心2例，呕吐2例，对症处理后均可耐受。
表1 舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔给药后的镇痛起效时间(min)析因设计的方差分析(n = 3)
表2 舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔给药后镇痛维持时间(min)的析因设计的方差分析(n = 3)
3 讨论
目前在临床上比较常用的分娩镇痛方式有硬膜外隙阻滞镇痛、CSEA、笑气吸入镇痛、皮内注射镇痛及静脉镇痛，其中尤以CSEA使用最广泛。CSEA经蛛网膜下腔注入麻醉性镇痛药或联合使用低浓度局麻药，直接与背角的阿片受体结合进行感觉神经阻滞，能迅速产生镇痛作用，效果确切，局麻药用量减少，药物在母婴体内的血药浓度更低，运动阻滞轻，产妇可行走。它具备脊麻和硬膜外镇痛的双重优点，与其他分娩镇痛方法比较更具优越性[2]。
近年来，联合用药在CSEA中的应用日渐推广，常以阿片类药物配伍局麻药物，尤其是舒芬太尼复合罗哌卡因。舒芬太尼为新型的阿片类药物，与芬太尼相比，具有脂溶性高、起效快、镇痛强的特点，与阿片受体结合力强，无耐受性；镇痛作用是芬太尼的5～10倍，且对胎儿影响小[3]。而低浓度甲磺酸罗哌卡因有较好的感觉运动阻滞分离，用于分娩镇痛不会引起行走困难[4]。翟利平等[5]的研究表明，采用CSEA+PCA的麻醉模式，经综合评估鞘内注射分娩镇痛联合用药，认为以舒芬太尼5 μg联合罗哌卡因2 mg更佳。周朝明等[6]也用CSEA+PCA的麻醉模式，以2～3 μg舒芬太尼复合2～3 mg罗哌卡因鞘内给药，研究结果提示，镇痛起效时间复合药物组小于单纯药物组，在各时间点的镇痛效果和镇痛满意度均优于单纯药物组，可提供安全、有效的分娩镇痛效果，尤以3 μg舒芬太尼复合2～3 mg罗哌卡因效果更佳。而在国外同类的研究中，则认为以舒芬太尼2.5～10 μg或芬太尼10～25 μg加罗哌卡因2.5～3.0 mg的效果最好[7]。故本次研究在综合已有研究的基础上予舒芬太尼(1.5 μg、2.0 μg、2.5 μg)复合甲磺酸罗哌卡因(2.0 mg、2.5 mg、3.0 mg)共9个剂量，并将27名产妇随机分为9个组，每组3名，对应于9个剂量，结果发现，舒芬太尼复合罗哌卡因的9种剂量的镇痛起效时间之间并无差异；而当舒芬太尼取2.5 μg、罗哌卡因取2.5 mg时，镇痛维持时间最长。所有产妇的不良反应均在可耐受的范围之内，提示当舒芬太尼和罗哌卡因在这个剂量水平上复合时，可取得安全和最佳的镇痛效果。
综上，CSEA鞘内注射舒芬太尼复合罗哌卡因可取得良好的镇痛效果和安全性。但不同的剂量组合，取得的镇痛效果有所不同。综上所述，2.5 μg舒芬太尼复合2.5 mg罗哌卡因可取得最佳的镇痛效果，而且又避免了用药过量导致的对母婴的不良反应，值得在基层医院推广和应用。
[参考文献]
[1] 张勇，赵慧. 分娩镇痛的合理应用分析[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2009，30(3)：281.
[2] 孙冰，霍拥军，张丕兴. 分娩镇痛研究进展[J]. 青岛医药卫生，2010，42(2)：118—119 ......
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