介入再通灌注术联合丹参注射液灌注治疗78例输卵管阻塞性不孕症的疗效观察(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
随机将我科2009年5月～2010年5月数字减影血管造影下行改进输卵管造影、再通和灌注术的157例输卵管阻塞性不孕症患者分为对照组和治疗组。对照组79例，年龄24～41岁，平均(29.4±5.3)岁；单侧输卵管阻塞49例，双侧输卵管阻塞30例，共计输卵管阻塞109条；输卵管阻塞部位在间质部73条，壶腹部15条，伞部14条，峡部7条。治疗组78例，年龄23～42岁，平均(29.5±5.3)岁；单侧输卵管阻塞49例，双侧输卵管阻塞29例，共计输卵管阻塞107条；输卵管阻塞部位在间质部72条，壶腹部15条，伞部13条，峡部7条。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 诊断、纳入和排除标准
所有患者年龄在21～45岁，婚后夫妻2年内性生活正常而未受孕，术前经临床症状、体征、实验室、彩超、输卵管造影或腹腔镜检查确诊，符合乐杰著《妇产科学》[2]中关于输卵管阻塞性不孕症的诊断标准。排除先天性生理缺陷或生殖系统畸形、遗传因素、内分泌或免疫因素导致不孕症；生殖系统急性感染或感染严重；合并心、肝、肾和造血功能等严重疾病患者；对介入治疗药物过敏患者；临床诊疗资料不完整患者；失访或无法判定疗效的患者。
1.3 治疗方法
月经排净后5～7 d行介入再通灌注术治疗。术前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品和25 mg异丙嗪。取膀胱截石位，消毒外阴和宫颈处皮肤，铺巾，窥阴器暴露宫颈并行阴道和宫颈消毒，探针探宫后将通液气囊管插入宫颈内口约2 cm处，注入2 mL左右的气体。连接高压注射器，按照预设定造影程序自动注射7～10 mL碘帕醇300型对比剂，密切观察子宫和输卵管充盈状态，待充分充盈后立即停止程序，根据改进的选择性输卵管造影确定输卵管阻塞情况。调整前段弯曲5F导管方向，使其伸入气囊管并注入2 mL左右对比剂以确认导管已伸入阻塞侧子宫角部，送入3F同轴导管及微导丝，在透视下轻柔往返活动疏通梗塞，退出微导丝后注入对比剂，密切观察对比剂弥散入盆腔情况，最后经导管向输卵管腔内缓慢灌注药物。对照组灌注生理盐水15 mL、庆大霉素8万U、α糜蛋白酶4000 U和地塞米松5 mg混合液；治疗组灌注混合液在对照组基础上加丹参注射液4 mL(上海中西制药有限公司生产，国药准字Z31020345)。如果选择性输卵管造影术未复通，可运用微导丝进行接入再通术，再通成功后经导管输卵管腔造影和灌注给药。术前1 d和术后5 d内常规静脉滴注抗生素，术后3 d行子宫腔通液1次，连续3个月在月经停止后1周左右行子宫腔通液1次。嘱咐患者术后第3个月开始同房以观察妊娠情况。连续随访24个月，每个月1次，观察并对比两组患者12个月末输卵管通畅情况，12个月内、24个月内宫内妊娠和输卵管妊娠情况。
1.4 输卵管通畅率判定标准
参考杨珂等著《临床妇科子宫输卵管造影学》[3]中输卵管通畅Ⅵ度判定标准：间质部完全性阻塞不通为Ⅰ度；峡部完全性阻塞不通为Ⅱ度；伞部完全性阻塞不通为Ⅲ度；造影剂能够排出输卵管，有粘连，但是未能够到达盆底部者为Ⅳ度；造影剂能够排出输卵管，有粘连，能够到达盆底部者为Ⅴ度；图像正常，输卵管通畅，造影剂弥散在盆腔内均匀者为Ⅵ度。Ⅵ度为输卵管完全通畅；Ⅳ度和Ⅴ度为输卵管通而不畅；Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度为输卵管再度阻塞。
1.5 统计学方法
应用SPSS 11.0统计软件分析，计数资料对比采取χ2校验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者12个月末输卵管通畅情况比较，见表1。12个月内、24个月内宫内妊娠和输卵管妊娠情况比较，见表2。
3 讨论
选择性输卵管造影能够使输卵管内流体静压加大，对于一些宫腔过度扩张所致的疼痛和括约肌痉挛所致的假阳性因素进行克服，有助于提高诊断效果和输卵管内粘液栓子、细胞碎屑或分泌物等排出或冲洗，从而达到治疗目的[4]。介入再通灌注术在电视监控系统直观下进行治疗，降低了机械治疗对子宫及输卵管组织的损伤，分离粘连直观准确，通过液体静压的推到作用复通输卵管效果确切。
引起输卵管阻塞性不孕症的因素相对复杂，一般认为与输卵管感染和感染后引起病理改变有关，治疗当以改善输卵管微循环和功能为主要目的。在介入再通术基础上，传统灌注液以生理盐水、庆大霉素、α糜蛋白酶和地塞米松等抗炎药物混合液为主，其改善输卵管微循环和功能效果不明显[5]。丹参注射液是临床常见的一种活血化瘀类中药制剂，其主要成分具有活血化瘀、祛瘀止痛、抗感染和抗休克的功效。当灌注液直接注入输卵管管腔病变处后，该药物能够增大红细胞膜流动性，加快血流速度和血流量，抑制氧自由基损伤过量，改善输卵管内皮缺血缺氧状态和受精环境，从而改善输卵管微循环和功能。现代药理学研究表明[6]：丹参提取物能够扩张冠状动脉，抑制血小板聚集，使血浆粘度度降低和红细胞加速流速的作用，从而改善微循环和有效预防血栓的形成。本研究12个月末，组间输卵管完全通畅率比较，P < 0.01；12月个内，组间宫内妊娠发生率比较，P < 0.05；24个月内，组间宫内妊娠发生率比较，P < 0.01，表明含有丹参注射液的灌注液在改善输卵管通畅能力和促进宫内妊娠方面明显优于传统灌注液。
综上所述，介入再通灌注术联合丹参注射液灌注治疗输卵管阻塞性不孕症疗效确切，能够改善输卵管微循环和功能，从而提高功能妊娠率和降低输卵管妊娠率，值得临床对中药灌注液在介入治疗不孕症方面继续研究。
[参考文献]
[1] 任荣强，王茂林，钱曙芳，等. 输卵管介入再通术在不孕症中的应用[J]. 现代中西医结合杂志，2009，18(23)：2805—2806.
[2] 乐杰. 妇产科学[M]. 第6版.北京：人民卫生出版社，2005：381.
[3] 杨珂，戚延龄. 临床妇科子宫输卵管造影学[M]. 天津：天津人民出版社 ......
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