放射性粒子植入对中晚期胰腺癌的疗效观察(1)
[摘要] 目的 探讨放射性粒子植入对中晚期胰腺癌的治疗效果。 方法 对本科室收治的31例中晚期胰腺癌患者施行放射性粒子植入术，观察疗效并进行分析。在CT引导下，经皮穿刺行胰腺肿物或区域淋巴结转移病灶碘125粒子植入术，植入粒子数目根据病变大小而定(10～80粒)，肿瘤周边剂量60～140 Gy，粒子活度0.5～0.8 mCi。 结果 29例患者术后疼痛症状消失或明显减轻，占96.7%，6例患者术后黄疸症状消退或缓解，95%患者生活质量明显提高。其余均于术后2个月行PET-CT或CT增强扫描复查，病变缩小或明显缩小者24例，占77.4%。无改变或进展者7例，占22.6%。 结论 放射性粒子植入可显著减轻中晚期胰腺癌的疼痛症状，缩小肿瘤占位，减轻黄疸，提高患者生活质量，是一种有价值的新的中晚期胰腺癌干预手段。
[关键词] 放射治疗；粒子；CT；超声；TPS；胰腺癌
[中图分类号] R735.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2012)28-0143-02
胰腺癌早期诊断困难，发现时多为局部晚期，常侵犯周围血管及脏器，手术切除<30%，不能手术的患者常合并黄疸、顽固性腹痛、生活质量差。不能手术的患者怎样治疗，是胰腺癌的研究方向之一，放射性碘粒子植入能成为晚期胰腺癌治疗的方法之一。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年2月～2010年8月我科共收治31例胰腺癌患者，年龄45～79岁，平均62岁。入院时黄疸7例，占22.6%；疼痛30例，占96.7%；体重减轻26例，肝转移12例，占38.7%；肠系膜血管受累21例，占68.7%；区域或远处淋巴结转移16例，占51.6%；肺或其他部位转移8例，占25.8%。入院后行胆道引流(PTCD)4例，胆肠吻合2例。
1.2 方法
采用中国原子能科学研究院堆工所生产的CIAE-6711型碘125密封型颗粒种子放射源。粒子长4.5 mm、直径0.8 mm、活度0.5～0.8 mCi。前半衰期为59.6 d，后半衰期180 d。经三维立体定向治疗计划系统(TPS)拟定治疗计划，将粒子植入的处方剂量、所用粒子活度输入TPS，计算靶区内粒子分布图。采用长15～20 cm、18 G带芯穿刺针、粒子专用施源器。按病变不同大小，分别植入碘125粒子10～80粒不等。31例胰腺癌患者均在CT导引下操作，粒子全部植入胰腺肿瘤部位，距肿瘤边缘0.5 cm，间距1 cm。手术时间25～70 min不等。
1.3 手术步骤
①术前1 d及术后2 d禁食水。奥美拉唑及善宁术前1 d及术后2 d应用。②患者体位：仰卧、侧卧位或俯卧位。上腹部CT平扫定位，选取穿刺点，设计进针角度、路线，术区消毒、铺巾，局部浸润麻醉或静脉复合麻醉下操作。进针点尽可能选择腹腔脂肪间隙，如穿刺针途经胃或肠管进针，多采用一点穿刺、多点释放。改变穿刺针方向时，针尖需退至胃或肠腔外脂肪间隙方可调整进针方向，最大程度地避免空腔脏器反复穿刺所致的消化道壁破损。穿刺时应避免穿刺病变周围管道结构，如十二指肠、胰胆管、肠系膜上动静脉等。依据术前TPS治疗计划，采用粒子植入枪依次植入活度0.5～0.8 mCi I125籽源10～80粒不等，籽源间隔1.0 cm，肿瘤周边剂量60～140 Gy。CT扫描评估粒子分布情况，对空白靶区行补充粒子植入。③术后1例发生肠漏，CT检查见肠腔外局限性积液，经皮穿刺引流后B超复查积液消失。无胰漏、坏死性胰腺炎。2例术后发热，对症处理后症状消失。
1.4 疗效及评定标准
术后2个月行PET-CT或CT增强扫描与治疗前比较肿瘤的变化，全部病例按WHO实体瘤近期疗效标准评价：完全缓解(CR)：肿瘤完全消失；部分缓解(PR)：肿瘤缩小>50%；无变化(NC)：肿瘤缩小<50%、增大<25%；进展(PD)：肿瘤增大>25%或出现新病灶。疼痛缓解采用国际通用的数字分级法(NRS)评估，即将疼痛分为0～10分，代表不同程度的疼痛：0分为无痛，10分为极度疼痛。并将记录分大致分为三级：1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。
2 结果
2.1 疼痛缓解率
治疗后，疼痛缓解率为96.7%(29/30)。
2.2 总生存(OS)
总有效率为77.4%(24/31)，全组中位生存时间10.3个月。术后随访所有患者未见上消化管出血、胰腺炎、胰瘘等重大并发症发生。见表1。手术植入I125粒子对疼痛缓解情况见表2。
表1 手术植入I125粒子对中晚期胰腺癌的疗效(n = 31)
表2 手术植入I125粒子对疼痛缓解情况比较(术后2个月，n = 31)
2.3 远期疗效
12个月～3年内有5例患者再次植入粒子，中位生存期为10.3个月，能有效地延长生存期。
3 讨论
胰腺癌的发病率呈逐年上升趋势，有关数据显示，我国胰腺癌每年新增病例(5～6)万，每年发病率为(5.1～10)/万，较20年前明显升高。胰腺癌发现时常为晚期，手术切除率低，以姑息手术为主；因邻近器官限制了胰腺局部照射剂量的提高，传统放疗的效果有限；肿瘤对化疗亦不敏感。因此，胰腺癌总的生存期短，死亡率极高。晚期胰腺癌患者中位生存期一般不超过6个月[1，2]。
I125粒子植入治疗晚期胰腺癌主要有3个优点：(1)止痛效果好，止痛控制率到96.7%，明显高于国外文献报道的65%，与国内报道的93.33%接近[3]。7例患者合并黄疸，经治疗后肿瘤缩小，胆道压迫解除或减轻，6例黄疸减轻或缓解。这是因为：①I125粒子组织间的植入治疗胰腺癌，可杀死肿瘤细胞，达到减瘤的目的，随着肿瘤的缩小，减轻肿瘤对周围神经、血管的压迫以及胰腺被膜的刺激，达到缓解疼痛的目的；②粒子通过内放射灭活胰腺后方腹腔神经丛，从而缓解疼痛，提高患者生活质量。(2)延长生存时间至10.3个月，比国内统计报道的不超过6个月有明显优势。(3)创伤少，并发症低。据报道I125粒子植入的并发症发生率只有18%，例如：胰漏、肠漏、胃肠出血、逆行胆道感染、粒子移位、坏死性胰腺炎。分析出现这些情况可能与术前术后的胃肠道准备工作、操作技巧等有关，本组除有1例出现肠漏、2例发热外未出现其他的并发症。, 百拇医药(戴文燕 刘院生)
[关键词] 放射治疗；粒子；CT；超声；TPS；胰腺癌
[中图分类号] R735.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2012)28-0143-02
胰腺癌早期诊断困难，发现时多为局部晚期，常侵犯周围血管及脏器，手术切除<30%，不能手术的患者常合并黄疸、顽固性腹痛、生活质量差。不能手术的患者怎样治疗，是胰腺癌的研究方向之一，放射性碘粒子植入能成为晚期胰腺癌治疗的方法之一。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年2月～2010年8月我科共收治31例胰腺癌患者，年龄45～79岁，平均62岁。入院时黄疸7例，占22.6%；疼痛30例，占96.7%；体重减轻26例，肝转移12例，占38.7%；肠系膜血管受累21例，占68.7%；区域或远处淋巴结转移16例，占51.6%；肺或其他部位转移8例，占25.8%。入院后行胆道引流(PTCD)4例，胆肠吻合2例。
1.2 方法
采用中国原子能科学研究院堆工所生产的CIAE-6711型碘125密封型颗粒种子放射源。粒子长4.5 mm、直径0.8 mm、活度0.5～0.8 mCi。前半衰期为59.6 d，后半衰期180 d。经三维立体定向治疗计划系统(TPS)拟定治疗计划，将粒子植入的处方剂量、所用粒子活度输入TPS，计算靶区内粒子分布图。采用长15～20 cm、18 G带芯穿刺针、粒子专用施源器。按病变不同大小，分别植入碘125粒子10～80粒不等。31例胰腺癌患者均在CT导引下操作，粒子全部植入胰腺肿瘤部位，距肿瘤边缘0.5 cm，间距1 cm。手术时间25～70 min不等。
1.3 手术步骤
①术前1 d及术后2 d禁食水。奥美拉唑及善宁术前1 d及术后2 d应用。②患者体位：仰卧、侧卧位或俯卧位。上腹部CT平扫定位，选取穿刺点，设计进针角度、路线，术区消毒、铺巾，局部浸润麻醉或静脉复合麻醉下操作。进针点尽可能选择腹腔脂肪间隙，如穿刺针途经胃或肠管进针，多采用一点穿刺、多点释放。改变穿刺针方向时，针尖需退至胃或肠腔外脂肪间隙方可调整进针方向，最大程度地避免空腔脏器反复穿刺所致的消化道壁破损。穿刺时应避免穿刺病变周围管道结构，如十二指肠、胰胆管、肠系膜上动静脉等。依据术前TPS治疗计划，采用粒子植入枪依次植入活度0.5～0.8 mCi I125籽源10～80粒不等，籽源间隔1.0 cm，肿瘤周边剂量60～140 Gy。CT扫描评估粒子分布情况，对空白靶区行补充粒子植入。③术后1例发生肠漏，CT检查见肠腔外局限性积液，经皮穿刺引流后B超复查积液消失。无胰漏、坏死性胰腺炎。2例术后发热，对症处理后症状消失。
1.4 疗效及评定标准
术后2个月行PET-CT或CT增强扫描与治疗前比较肿瘤的变化，全部病例按WHO实体瘤近期疗效标准评价：完全缓解(CR)：肿瘤完全消失；部分缓解(PR)：肿瘤缩小>50%；无变化(NC)：肿瘤缩小<50%、增大<25%；进展(PD)：肿瘤增大>25%或出现新病灶。疼痛缓解采用国际通用的数字分级法(NRS)评估，即将疼痛分为0～10分，代表不同程度的疼痛：0分为无痛，10分为极度疼痛。并将记录分大致分为三级：1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。
2 结果
2.1 疼痛缓解率
治疗后，疼痛缓解率为96.7%(29/30)。
2.2 总生存(OS)
总有效率为77.4%(24/31)，全组中位生存时间10.3个月。术后随访所有患者未见上消化管出血、胰腺炎、胰瘘等重大并发症发生。见表1。手术植入I125粒子对疼痛缓解情况见表2。
表1 手术植入I125粒子对中晚期胰腺癌的疗效(n = 31)
表2 手术植入I125粒子对疼痛缓解情况比较(术后2个月，n = 31)
2.3 远期疗效
12个月～3年内有5例患者再次植入粒子，中位生存期为10.3个月，能有效地延长生存期。
3 讨论
胰腺癌的发病率呈逐年上升趋势，有关数据显示，我国胰腺癌每年新增病例(5～6)万，每年发病率为(5.1～10)/万，较20年前明显升高。胰腺癌发现时常为晚期，手术切除率低，以姑息手术为主；因邻近器官限制了胰腺局部照射剂量的提高，传统放疗的效果有限；肿瘤对化疗亦不敏感。因此，胰腺癌总的生存期短，死亡率极高。晚期胰腺癌患者中位生存期一般不超过6个月[1，2]。
I125粒子植入治疗晚期胰腺癌主要有3个优点：(1)止痛效果好，止痛控制率到96.7%，明显高于国外文献报道的65%，与国内报道的93.33%接近[3]。7例患者合并黄疸，经治疗后肿瘤缩小，胆道压迫解除或减轻，6例黄疸减轻或缓解。这是因为：①I125粒子组织间的植入治疗胰腺癌，可杀死肿瘤细胞，达到减瘤的目的，随着肿瘤的缩小，减轻肿瘤对周围神经、血管的压迫以及胰腺被膜的刺激，达到缓解疼痛的目的；②粒子通过内放射灭活胰腺后方腹腔神经丛，从而缓解疼痛，提高患者生活质量。(2)延长生存时间至10.3个月，比国内统计报道的不超过6个月有明显优势。(3)创伤少，并发症低。据报道I125粒子植入的并发症发生率只有18%，例如：胰漏、肠漏、胃肠出血、逆行胆道感染、粒子移位、坏死性胰腺炎。分析出现这些情况可能与术前术后的胃肠道准备工作、操作技巧等有关，本组除有1例出现肠漏、2例发热外未出现其他的并发症。, 百拇医药(戴文燕 刘院生)