小剂量瑞芬太尼恒速输注预防硬膜外阻滞麻醉结肠手术牵拉反应(2)
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参见附件。
1.2 麻醉方法
术前常规禁食、禁饮，术前30 min均肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg，入室后建立上肢或右颈内静脉通路，吸氧(5 L/min)。监测患者的心电图(ECG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)，经皮脉搏血氧饱和度(SpO2)。选择T11～12间隙硬膜外隙穿刺向头端置管3.5 cm。局麻药均选用2%利多卡因，试验量为3 mL，确认硬膜外导管在硬膜外腔后注入0.5%国产甲磺酸罗哌卡因6～15 mL，待阻滞完善，术中阻滞平面上界控制在T6以下，麻醉效果不佳或T6以上阻滞者排除在外(以切皮时无痛、肌松良好为标准)。手术切皮开始前，观察组用微泵持续输注瑞芬太尼(0.05～0.1) μg/(kg·min)至关腹。对照组未用任何辅助药物。术中硬膜外每小时加药为首次量的40%。术中晶胶比为2：1输注维持血流动力学稳定，若Hb<80 g/L则输红细胞悬液；HR<60次/min时用阿托品0.5 mg静注纠正；当SBP<90 mm Hg时，予麻黄素6 mg静注纠正。
1.3 观察指标
监测并记录麻醉前(T1)、切开腹膜前(T2)、手术牵拉结肠时(T3)、手术结束时(T4)患者的SBP、DBP、HR、SpO2变化，并对术中内脏牵拉反应状况进行评估。效果评定标准：优：牵拉内脏时无恶心、呕吐，牵拉痛或胃部不适感；良：轻度不适，恶心，但无呕吐和牵拉痛，有轻度鼓肠，易还纳；差：牵拉痛明显，有胃部不适感或伴有恶心、呕吐，需辅用其他药物来完成手术。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间两样本均数比较用t检验，T2～T4时间点组内各项指标比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验；计数资料用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中循环变化情况
手术牵拉结肠时(T3)，对照组SBP、DBP、HR指标明显升高，观察组SBP、DBP指标无显著性改变；两组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)(表1)。对照组切开腹膜前(T2)、手术牵拉结肠时(T3)、手术结束时(T4)患者的SBP、DBP、HR与同组麻醉前(T1)比较，差异均有统计学意义(P < 0.05)。观察组切开腹膜前(T2)、手术牵拉结肠时(T3)、手术结束时(T4)的SBP、DBP、HR与同组麻醉前(T1)比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.2 两组患者牵拉反应评定效果
两组患者牵拉反应评定效果比较，差异有统计学意义(χ2=6.09，P < 0.05)，见表2。
表1 两组患者术中心率和血压及SpO2的比较(x±s)
注：与观察组比较，P < 0.05。At = 2.51、Bt = 2.71、Ct = 2.66
表2 两组患者牵拉反应评定效果n(%)
注：与观察组比较，χ2=6.09，*P < 0.05
3 讨论
大部分老年结肠手术患者术前多合并呼吸系统疾病，全麻后较易出现术后肺部相关并发症，相应增加了麻醉手术风险。故若无椎管内阻滞禁忌征时，麻醉医师均倾向于选择硬膜外阻滞麻醉。但硬膜外阻滞麻醉应用于结肠手术时，即使平面高达T4也不能完全有效地消除术中牵拉反应。牵拉反应作用机制可能是由于手术造成兴奋迷走神经和内脏传入神经，引起位于第四脑室底部Postrema区的5-羟色胺(5-HT3)释放，5-HT3不仅直接兴奋传入神经，也可增强对其他刺激的敏感性。牵拉反应表现为内脏牵拉性疼痛、鼓肠、恶心、呃逆及血液动力学变化等，既影响手术操作，又导致患者精神紧张，降低了患者对麻醉的满意度。
瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片类镇痛药，对μ受体亲和力强。其突出优点是起效迅速、消除快，消除半衰期仅3～10 min，镇痛效能大约是芬太尼的1～3倍。其化学结构中独特的酯键易被血和组织中的非特异性酯酶水解代谢，不受胆碱酯酶影响，不依赖肝肾功能，长时间输注或重复使用无蓄积作用；不仅能提高痛阈，对表皮锐痛及内脏钝痛均有较强的镇痛作用， 且能改变对疼痛的情绪反应，使患者处于意识清醒而无痛觉的状态。瑞芬太尼最常见的不良反应是短暂的呼吸抑制、恶心、呕吐和肌肉僵直，且与剂量成相关性。有研究结果显示，静脉注射瑞芬太尼引起呼吸抑制的半数有效剂量为250 μg/kg[95%CI为(1.93～3.24) μg/kg]。Wagner KJ等报道瑞芬太尼输注速度超过0.2 μg /(kg·min)时可出现明显呼吸抑制(<6次/min)，当患者呼吸频率 <8次/min，或呼吸暂停> 15 s，或SpO2 < 94%时，则认为患者出现呼吸抑制。
本观察采用瑞芬太尼(0.05～0.1) μg/(kg·min)持续输注抑制结肠手术牵拉反应效果满意，也未发生上述不良反应，可能与用药剂量小、未复合应用其他镇静药物等有关。而观察组的SBP、DBP、HR组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)，表示瑞芬太尼对患者的血流动力学无明显影响。本研究表明，在硬膜外阻滞效果确切的前提下，辅助小剂量瑞芬太尼(0.05～0.1) μg/(kg·min)持续输注，可有效抑制腹部手术中牵拉反应，既达到良好的镇痛、镇静效果，又能维持患者的呼吸循环稳定和术中清醒，值得临床应用。
[参考文献]
[1] 王嵘巍，蔡长华. 丙泊酚防治阑尾切除术中牵拉反应的观察[J]. 中国现代实用医学杂志，2004，3(2)：49.
[2] 赵俊 ......
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