杨季国教授治疗儿童哮喘缓解期经验(1)
[摘要] 哮喘是儿童时期常见的呼吸道慢性疾病之一，其临床主要表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，具有反复发作、迁延难愈的特点。近年来发病显著增加，引起世界各国的关注。中医中药在防治小儿哮喘方面具有独特的优势，发挥中医药的特色优势，探讨儿童哮喘缓解期的防治方法，以达到对哮喘的控制。本文主要介绍杨季国教授治疗小儿哮喘缓解期的经验，从杨教授对哮喘反复发作的病因、临床用药治疗及自创“平喘Ⅰ号”的临床经验方面加以了解，尤以“平喘Ⅰ号”疗效显著，在小儿哮喘的防治方面取得了不错的成果，为进一步开展支气管哮喘研究提供参考依据。中医治疗哮喘着眼于整体观念，重视发挥人体的潜能，采用中药内服，扶正固本，从而使患儿逐渐摆脱哮喘的发作，为探索更新更有效的根治小儿哮喘的方法奠定坚实的基础。
[关键词] 小儿；哮喘缓解期；治疗经验；杨季国
[中图分类号] R272 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2012)31-0111-02
, 百拇医药
杨季国为浙江中医药大学教授、主任中医师，现任中华中医药学会浙江省儿科分会副主任委员，硕士生导师，从事儿科医、教、研30余载，治学严谨、医术精湛，尤善治疗小儿肺系疾病。
小儿支气管哮喘是儿童时期常见病、多发病，因反复发作难以根治，严重影响患儿的生长发育和身心健康。随着对哮喘病机的不断深入研究，认识到缓解期患儿气道高反应性仍然存在，气道的慢性炎症持续，这是哮喘反复发作的基本原因。因此，哮喘缓解期如何预防发作是最关键的治疗环节。中医药治疗哮喘的历史渊源流长，在哮喘的防治方面有其独到的优势。杨教授多年来治疗小儿支气管哮喘，对预防哮喘缓解期的发作有丰富的临床经验。兹简介于下。
1 对哮喘反复发作病因的认识
哮喘的发生公认的观点是内外因相互作用的结果，它以脏腑亏虚、痰瘀蕴结于内，外邪诱发所致的本虚标实之证。杨师认为哮喘的发生主要是体内有伏痰，这种体质的小儿与哮喘的发生有密切关系[1]，外邪触动伏痰，即痰随气升，气因痰阻，相互搏击，使气道炎症和气道高反应性加剧而哮喘反复发作。李中梓《证治汇补卷五》“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮喘。”而伏痰的主要原因是肺脾肾功能不足。“痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内”，在哮喘的整个时期，“痰”始终是疾病的一个重要因素，贯穿于疾病的始终。同时杨师认为伏痰并非孤立存在，它与气滞血瘀往往互为因果，并形成恶性循环，久病入络，气血失调，脉络瘀阻使其夙根难去，形成哮喘反复发作，虚实并存。
, 百拇医药
2 对哮喘反复发作的治疗
2.1 以脾论治
中医学认为“喘有夙根”，这个夙根就是伏痰。《医方集解》曰“痰之生由于脾气不足，不能致精于肺，而痰以成者也”。痰之生成虽有诸多原因，但根源在于脾胃[2]。小儿处于生长发育阶段，肾气在不断充实，应侧重健脾助运以消除痰浊内生的根源，且脾统四脏[3]。杨师认为脾胃为后天之本，气血生化之源，为脏腑之本，气机升降之枢纽，小儿的生理特点就是“脾常不足”，脾虚可以引起脏腑亏虚，易感外邪，故脾虚是小儿哮喘发病的关键。在哮喘缓解期，从脾论治是防治小儿哮喘发作的重要理论。杨师临床常以六君子汤为基础方加减，对哮喘缓解期脾常不足常常得到很好的效果。蔡润清等[4]在治疗哮喘缓解期80例临床观察中，以“六君子汤”为基础方随证加减组方，总有效率为81.2%。方中以党参、南北沙参、白术、茯苓、甘草等益气健脾，加以陈皮、竹沥半夏加强祛痰的作用，从而防治哮喘的复发。
2.2 脾肺同治
, 百拇医药
脾为后天之本，脾虚水湿运化失常，痰湿内生，健脾则中气充足，化生有源，输布精微以养肺气。肺为诸气之源、一身之气之枢纽，肺气虚则不足以息，补益肺气则肺气充盛，不致有宿痰留恋于肺。杨师认为脾肺气虚是哮喘缓解期最多见的证型，强调补脾益肺是儿童哮喘长期控制的关键。临床以玉屏风合四君子汤加减运用，以黄芪、白术、防风补益肺气，兼祛内恋之风邪，配浮海石祛顽固之痰，地龙、僵蚕祛风脱敏，以党参、茯苓、甘草、竹沥半夏健脾益胃以生肺气，体现培土生金之意。但对于肺阴虚的患儿不可妄用补气之药，否则气有余便是火，从而引起新的变证。
2.3 以肝论治
《医学入门》：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引鼻息张气喘，呼吸急促而无痰声者。”人身之气，虽然其主在肺，其根在肾，但其调在肝，气之有调有主，有纳有出，有升有降，方可不郁使脏腑功能得以正常发挥。中医学认为气机失调是机体在应激反应中出现的重要变化，并由此导致的一系列其它病理改变[5]。肝是应激反应的调节中心，应激反应对机体造成损伤或损伤的程度主要取决于肝的功能正常与否[6]。《灵枢·本神》“肝悲哀动中则伤魂”。杨师认为哮喘发病痰为主因，而痰的产生又责以肺不布津，脾不运湿，肾失蒸化，脾肺肾运化水湿津液均有赖于肝之疏泄功能。若肝气失于调达，气滞日久，血行不畅而致瘀，淤血阻肺，日久耗气，导致肺气不足。因此杨师认为哮喘从肝论治，其根本在于调气机，助宣降，从而达到控制哮喘发作的目的。故在临床辨证中运用清肝、疏肝、养肝之法，以柴胡疏肝解郁，枳壳下气破结，陈皮、竹沥半夏、郁金理气宽胸，并常在处方中加以地龙、僵蚕等虫类药物，取其走肝经平肝木入络搜风，从而缓解筋脉拘急，对反复发作的哮喘有很好的疗效。
, 百拇医药
2.4 从脾肺肾三脏论治
《柳选四家医案 环溪草堂医案》：“哮喘气急，原在寒入肺腧，痰凝胃络而引起，久发不已，肺虚必及肾，胃虚必累于脾。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰恋不化，气机阻滞，一触风寒，喘即举发。治之之法，在上治肺胃，在下治肝肾，发时治上，平时治下。……除根，必须经年累月，服药不断。”从而说明缓解期应注重肺脾肾的治疗。肾精是机体生命活动之本，肾主纳气功能实际上就是肾精在呼吸运动中的具体体现，肺的呼吸正常必有赖于肾的摄取。并且长期治疗，增强机体的免疫功能。杨师认为缓解期治疗应扶正与祛邪结合，调补肺脾肾三脏，恢复机体抗邪能力。临床上常在补益脾肺之气基础上加以补肾纳气之药，以玉屏风和四君子汤加以熟地、山茱萸、山药、桃仁、枸杞子、当归、川芎等药，本方实为八珍汤加减，以后天补先天，实则是健脾胃、补气血、充肾精，且黄芪、当归、四君、四物在现代药理研究中发现其具有调节免疫的功能，因此常常收到满意的效果。, 百拇医药(李鹏飞 杨季国)
[关键词] 小儿；哮喘缓解期；治疗经验；杨季国
[中图分类号] R272 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2012)31-0111-02
, 百拇医药
杨季国为浙江中医药大学教授、主任中医师，现任中华中医药学会浙江省儿科分会副主任委员，硕士生导师，从事儿科医、教、研30余载，治学严谨、医术精湛，尤善治疗小儿肺系疾病。
小儿支气管哮喘是儿童时期常见病、多发病，因反复发作难以根治，严重影响患儿的生长发育和身心健康。随着对哮喘病机的不断深入研究，认识到缓解期患儿气道高反应性仍然存在，气道的慢性炎症持续，这是哮喘反复发作的基本原因。因此，哮喘缓解期如何预防发作是最关键的治疗环节。中医药治疗哮喘的历史渊源流长，在哮喘的防治方面有其独到的优势。杨教授多年来治疗小儿支气管哮喘，对预防哮喘缓解期的发作有丰富的临床经验。兹简介于下。
1 对哮喘反复发作病因的认识
哮喘的发生公认的观点是内外因相互作用的结果，它以脏腑亏虚、痰瘀蕴结于内，外邪诱发所致的本虚标实之证。杨师认为哮喘的发生主要是体内有伏痰，这种体质的小儿与哮喘的发生有密切关系[1]，外邪触动伏痰，即痰随气升，气因痰阻，相互搏击，使气道炎症和气道高反应性加剧而哮喘反复发作。李中梓《证治汇补卷五》“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮喘。”而伏痰的主要原因是肺脾肾功能不足。“痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内”，在哮喘的整个时期，“痰”始终是疾病的一个重要因素，贯穿于疾病的始终。同时杨师认为伏痰并非孤立存在，它与气滞血瘀往往互为因果，并形成恶性循环，久病入络，气血失调，脉络瘀阻使其夙根难去，形成哮喘反复发作，虚实并存。
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2 对哮喘反复发作的治疗
2.1 以脾论治
中医学认为“喘有夙根”，这个夙根就是伏痰。《医方集解》曰“痰之生由于脾气不足，不能致精于肺，而痰以成者也”。痰之生成虽有诸多原因，但根源在于脾胃[2]。小儿处于生长发育阶段，肾气在不断充实，应侧重健脾助运以消除痰浊内生的根源，且脾统四脏[3]。杨师认为脾胃为后天之本，气血生化之源，为脏腑之本，气机升降之枢纽，小儿的生理特点就是“脾常不足”，脾虚可以引起脏腑亏虚，易感外邪，故脾虚是小儿哮喘发病的关键。在哮喘缓解期，从脾论治是防治小儿哮喘发作的重要理论。杨师临床常以六君子汤为基础方加减，对哮喘缓解期脾常不足常常得到很好的效果。蔡润清等[4]在治疗哮喘缓解期80例临床观察中，以“六君子汤”为基础方随证加减组方，总有效率为81.2%。方中以党参、南北沙参、白术、茯苓、甘草等益气健脾，加以陈皮、竹沥半夏加强祛痰的作用，从而防治哮喘的复发。
2.2 脾肺同治
, 百拇医药
脾为后天之本，脾虚水湿运化失常，痰湿内生，健脾则中气充足，化生有源，输布精微以养肺气。肺为诸气之源、一身之气之枢纽，肺气虚则不足以息，补益肺气则肺气充盛，不致有宿痰留恋于肺。杨师认为脾肺气虚是哮喘缓解期最多见的证型，强调补脾益肺是儿童哮喘长期控制的关键。临床以玉屏风合四君子汤加减运用，以黄芪、白术、防风补益肺气，兼祛内恋之风邪，配浮海石祛顽固之痰，地龙、僵蚕祛风脱敏，以党参、茯苓、甘草、竹沥半夏健脾益胃以生肺气，体现培土生金之意。但对于肺阴虚的患儿不可妄用补气之药，否则气有余便是火，从而引起新的变证。
2.3 以肝论治
《医学入门》：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引鼻息张气喘，呼吸急促而无痰声者。”人身之气，虽然其主在肺，其根在肾，但其调在肝，气之有调有主，有纳有出，有升有降，方可不郁使脏腑功能得以正常发挥。中医学认为气机失调是机体在应激反应中出现的重要变化，并由此导致的一系列其它病理改变[5]。肝是应激反应的调节中心，应激反应对机体造成损伤或损伤的程度主要取决于肝的功能正常与否[6]。《灵枢·本神》“肝悲哀动中则伤魂”。杨师认为哮喘发病痰为主因，而痰的产生又责以肺不布津，脾不运湿，肾失蒸化，脾肺肾运化水湿津液均有赖于肝之疏泄功能。若肝气失于调达，气滞日久，血行不畅而致瘀，淤血阻肺，日久耗气，导致肺气不足。因此杨师认为哮喘从肝论治，其根本在于调气机，助宣降，从而达到控制哮喘发作的目的。故在临床辨证中运用清肝、疏肝、养肝之法，以柴胡疏肝解郁，枳壳下气破结，陈皮、竹沥半夏、郁金理气宽胸，并常在处方中加以地龙、僵蚕等虫类药物，取其走肝经平肝木入络搜风，从而缓解筋脉拘急，对反复发作的哮喘有很好的疗效。
, 百拇医药
2.4 从脾肺肾三脏论治
《柳选四家医案 环溪草堂医案》：“哮喘气急，原在寒入肺腧，痰凝胃络而引起，久发不已，肺虚必及肾，胃虚必累于脾。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰恋不化，气机阻滞，一触风寒，喘即举发。治之之法，在上治肺胃，在下治肝肾，发时治上，平时治下。……除根，必须经年累月，服药不断。”从而说明缓解期应注重肺脾肾的治疗。肾精是机体生命活动之本，肾主纳气功能实际上就是肾精在呼吸运动中的具体体现，肺的呼吸正常必有赖于肾的摄取。并且长期治疗，增强机体的免疫功能。杨师认为缓解期治疗应扶正与祛邪结合，调补肺脾肾三脏，恢复机体抗邪能力。临床上常在补益脾肺之气基础上加以补肾纳气之药，以玉屏风和四君子汤加以熟地、山茱萸、山药、桃仁、枸杞子、当归、川芎等药，本方实为八珍汤加减，以后天补先天，实则是健脾胃、补气血、充肾精，且黄芪、当归、四君、四物在现代药理研究中发现其具有调节免疫的功能，因此常常收到满意的效果。, 百拇医药(李鹏飞 杨季国)