单纯后路术治疗脊柱结核的临床评价分析
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[摘要] 目的 研究对比单纯后路术与前后路联合术治疗脊柱结核的临床应用及效果。 方法 对我院2006年2月～2010年2月四年间66例进行单纯后路术和52例进行前后路联合术式的脊柱结核患者，进行住院时间、手术时间、术中出血量、后凸畸形矫正度等数据的统计分析。 结果 住院时间、手术时间、术中出血量、后凸畸形矫正度等研究指标表明单纯后路术明显优于前后路联合术式(P < 0.01)。 结论 单纯后路术治疗脊柱结核其在住院时间、手术时间、术中出血量、后凸畸形矫正率等方面均优于前后路联合术，值得临床推广应用。
[关键词] 单纯后路术；脊柱结核；前后路联合术
[中图分类号] R681.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2012)36-0029-02
在骨关节结核病中，脊柱是最易受累引起病变，约占骨关节结核中的50%。而发生结核的脊柱中，又以第一腰椎结核最为明显。其他如骶髂关节结核、骶椎结核、颈椎结核等，临床上则较为少见[1]。在脊柱结核的外科手术中，目前较为经典的手术方式有前路术式、前后路联合术式、后路术式等。通过我院对2006年2月～2010年2月间收住入院的118例各类型脊柱结核手术患者进行研究(后路术患者66例，前后路联合术患者52例)。对两种不同手术方式进行对比分析，发现后路术治疗脊柱结核较前后路联合术具有明显的优越性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
对2006年2月～2010年2月118例脊柱结核患者进行分组调查，入组标准为结核病灶位于单节段的患者或跳跃式脊柱结核，但每一处病灶椎体仅限于一个运动单元的脊柱的患者。将118例脊柱结核患者按手术方式的不同分为后路术组66例，前后路联合术组52例。
1.2 手术方法[2-3]
1.2.1 术前准备 术前根据脊柱结核病基本治疗原则进行三联或四联药物化疗，药物基本用量如下：异烟肼5 mg/kg·d、利福平10 mg/(kg·d)、吡嗪酰胺25 mg/(kg·d)、乙胺丁醇15 mg/(kg·d)。一般成人均每天予异烟肼0.3 g、利福平 0.45 g、乙胺丁醇0.75 g，吡嗪酰胺0.75 g，药物均晨起空腹，经过2～6周的强化治疗，患者的结核中毒情况出现明显的好转，一般身体情况良好，饮食基本正常，无明显体温升高。如果患者既往有高血压、糖尿病等慢性病病史，应当在化疗同时积极进行降压、降血糖等治疗，尽量将血压及血糖水平基本控制在正常范围内。手术前检测血沉小于40 mm/h，满足上述条件者择期进行手术治疗。如果患者的症状较重，可能发生进行性截瘫的，血沉小于60 mm/h即认为有手术指征。
1.2.2 后路手术方法 患者取俯卧位，找到病变椎体的棘突，并以此为中心做手术切口，露出椎板、椎间关节和横突，将椎弓根螺钉植入病变椎体相邻的两块正常椎体中。去除病变椎体的一侧椎板、关节突及椎弓根，将来源于椎管内和椎体周围的脓液吸除，清理死骨及损坏的椎间盘。矫正脊椎后凸，取患者自身的髂骨植于对侧椎板和横突间，留置引流物后缝合切口。
1.2.3 前后路联合手术方法 患者取俯卧位，找到病变椎体的棘突，使用2～4对的椎弓根螺钉固定病变节段椎体或上下相邻椎体。如果椎间隙受损严重，但椎体破坏不严重的患者，可将病变椎间隙相邻椎体用2对螺钉固定，矫正后凸，将结核节段椎板和小关节去皮质，并应用人工骨植骨。然后改侧卧位，清除前路病灶、植骨融合术。经胸腔入路适用于胸椎结核，胸腰段结核一般使用肾切口经胸、腹膜外或胸膜外、腹膜外入路，腹直肌旁腹膜外入路适用于中下腰椎结核，腰骶部的病变采取腹正中腹膜外入路。将病变处充分暴露，首选将脓液完全吸除，清理掉损坏的椎体和椎间盘组织，将结核病灶彻底清除，对椎管内脊髓进行减压。取患者自身的髂骨或肋骨放置于椎体骨损坏处，务必注意紧密嵌压。
1.3 术后处理
术后待引流液为少量淡黄色血清时即可拔管，本研究118例结核患者平均拔管时间为8.1 d。手术后维持抗结核方案，一般需要服药1～1.5年，手术后对患者进行定期随访，定期检查血生化、血常规等实验室指标。注意结核病灶区情况及脊柱固定融合情况。
1.4 观察指标
对两组不同手术方案患者进行住院时间、手术时间、术中出血量、后凸畸形矫正率、植骨融合等进行分析。
1.5统计学处理
使用SPSS17.0 统计处理软件对所得数据进行统计学处理，计量资料以均数± 标准差表示，组间对比采用t检验；计数资料组间对比采用卡方检验，以P < 0.05为差异有统计学意义，P < 0.01为差异有显著统计学意义。
2 结果
后路术治疗脊柱炎，患者在住院时间、手术时问、术中出血量等方面明显优于前后路联合术，差异具有显著统计学意义(P < 0.01)。见表1。对患者手术前后的Cobb角进行记录，后路术矫正度数(31.61±7.6)优于前后路联合术(15.32±10.1)，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
3 讨论
近年来，结核杆菌的耐药性在不断增加[4]。我国属于结核病发病率较高的国家，有着位居世界第二的结核病发病率[5]。当前结核病己经受到了全球越来越多医疗工作者的重视。在目前的结核病治疗中，主要分为保守治疗和手术治疗两大类。对于药物保守治疗，当前有着较大的争议，认为药物化疗容易存在脊椎后凸、神经的受损和骨融合时间延长的弊端。而对于外科手术治疗，一般认为出现严重的椎体损坏、发生进展性后凸，或者患者的脊髓受到严重挤压时均应考虑积极地进行外科手术治疗[6]。手术适应证包括：(1)死骨、脓肿和瘘道的形成；(2)神经症状：出现结核病灶压迫脊髓的情况；(3)接受正规抗结核用药6个月后，发现仍有结核活动的。目前，脊柱结核的手术主要由清除病灶和重建脊柱功能两个方面构成。其中，清除结核病灶是控制感染的重要手段，而重建脊柱功能主要分为两个步骤，早期内固定维持，后期通过植骨融合完成。
随着治疗脊柱结核的方法不断的进步，治疗效果也获得了较大的提高[7]。我院通过118例脊柱结核患者不同手术方式的研究，发现后路术治疗脊柱结核在后凸畸形矫正率、术中出血量、住院时间等方面显著优于前后路联合术(P < 0.01)。但单纯后路术式亦有一些的手术问题需要解决，最突出的问题就是，经后路小关节突操作，对结核的病灶进行清除，会使得脊髓在手术过程中暴露出来，特别对于胸髓结核的患者，一定要注意手术操作中保护脊髓，避免任何程度的牵拉，因为任何程度的牵拉脊髓都能够导致下肢的运动障碍，造成手术并发症。另外一点，病灶内仍然存在较多的结核杆菌，如果硬脊膜不慎发生破裂，很可能引起病灶内的结核杆菌扩散出来，严重时能够导致结核性脑膜炎的发生以及全身性结核杆菌的扩散。所以，进行单纯后路术式手术时，要求手术医生必须对脊柱的解剖结构有充分的了解。但该手术中能够保存较多的亚健康骨组织，一旦术后进行合理、科学的临床抗结核治疗，很多亚健康骨是能够转变成正常骨组织的。
综上所述，单纯后路术治疗脊柱结核是一种简单安全、迅速有效的术式之一，值得临床推广应用 ......
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