硬膜外自控镇痛对胸部手术患者术后肺功能及炎性因子的影响
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[摘要]目的 探讨硬膜外自控镇痛对胸部手术患者术后肺功能及炎性因子的影响。 方法 将在我院进行胸部手术的患者40例随机分为实验组和对照组，各20例，实验组采用硬膜外自控镇痛，对照组采用静脉自控镇痛。观察并比较实验组与对照组术前和术后镇痛期间相关指标。 结果 两组患者手术后RR都明显比术前快(P < 0.05)，但Vc、Vt及SpO2都明显低于术前(P < 0.05)，各个指标的组间差异均无统计学意义(P > 0.05)。 结论 胸部手术后硬膜外自控镇痛的效果明显好于静脉自控镇痛。
[关键词] 硬膜外自控镇痛；静脉自控镇痛；肺功能；炎性因子
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)01-0056-02
胸部手术后患者出现并发症的主要因素之一是肺功能较低，尽管引起病理、生理改变的因素较多，但是手术后的疼痛是不可忽略的原因。恰当的术后镇痛不但能够缓解患者的痛苦，也可以降低手术后并发症的发生率，促进患者的康复，而患者自控镇痛方法能够提高镇痛的效果[1]。本组研究的目的是探讨静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia， PCIA)和硬膜外自控镇痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)对胸部手术后患者肺功能的影响。现将在我院进行胸部手术的患者40例的完整临床资料进行回顾性分析，并总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院从2009年1月～2012年5月收治的肺癌患者40例，本组研究经过我院伦理委员会批准，并取得患者的知情同意，年龄28～67岁，男29例，女11例，ASA为Ⅰ～Ⅱ级，排除糖尿病、心脏病、高血压及免疫系统疾病，术前均未进行免疫治疗、化疗和放疗，围术期均未输血。
1.2 方法
1.2.1 麻醉及镇痛方法 采用静吸复合全身麻醉。所有患者均未使用术前药。麻醉诱导：静注芬太尼(3～5)μg/kg、异丙酚(1～2)mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg后进行支气管插管。术中使用七氟醚、芬太尼、罗库溴铵进行麻醉维持。实验组于麻醉诱导之前进行硬膜外穿刺，穿刺点选择T7～T8或T6～T7，穿刺成功后硬膜外留置导管，给予1.5%利多卡因3～5 mL作为试验剂量，以确定导管位于硬膜外腔后备用。手术结束后连接江苏南通爱朋电子泵进行硬膜外自控镇痛，用药方案是布比卡因(0.125%)+吗啡(0.1 mg/mL)，背景量为2 mL/h，一次剂量为2 mL，锁定时间是20 min[2]。对照组患者手术结束后从颈内静脉接入江苏南通爱朋电子泵进行静脉自控镇痛，用药方案是氟哌利多(0.05 mg/mL)+吗啡(1 mg/mL)，背景量是2 mL/h，一次剂量为1 mL，锁定时间是5 min。
1.2.2 观测指标 使用Medishield RM121肺量计检测术后两天及术前患者潮气量(tidalvolume，Vt)、肺活量(vital capacity，Vc)和呼吸频率(respiration rate，RR)，并记录患者吸气时动脉氧饱和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)。术后第2天行疼痛评分，使用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估患者在深呼吸、静息及咳嗽时的疼痛情况。分别在术后第2天检测IL-4、IL-5、IL-10、IFN-γ。
1.3 统计学分析
对本研究所有观察指标的检测结果采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
实验组与对照组一般资料之间的差异无统计学意义，具有可比性。两组数据采用t检验，比较两组患者术后恢复肺功能的相关指标恢复情况，来比较两组数据。两组患者手术后RR(t = -6.3，t = -10.6)都明显比术前快(P < 0.05)，但Vc(t = 36.9，t = 40.8)、Vt(t = 17.4，t = 19.3)及SpO2(t = 28.9，t = 46.5)都明显低于术前(P < 0.05)，但各个指标的组间差异没有统计学意义(P > 0.05)。实验组与对照组肺功能情况详见表1。
实验组VAS评分明显低于对照组，这种差异在患者深呼吸(t = -8.1)和静息(t = -8.2)时更明显(P < 0.05)。实验组与对照组VAS评分详细情况见表2。
两组数据中的炎症因子均为术后第2天检测的，炎性因子浓度越高，说明炎症作用越明显，实验组IL-5(t = -0.9)及TNF-α(t = -4.01)明显低于对照组，IL-4(t = 1.2)，IL-10(t = 0.7)实验组与对照组炎性因子浓度对比情况详见表3。
3 讨论
本组中实验组VAS评分明显比对照组低，特别在咳嗽和深呼吸时，但是两组患者术后RR、Vc、Vt及SpO2都没有组间差异(P > 0.05)，说明硬膜外自控镇痛可提供更好的镇痛效果，但不能改善肺功能。
引起胸部手术后肺功能降低的原因较多，如切口疼痛、膈肌不完整、功能余气量降低和呼吸肌麻痹等，其中主要因素是手术创伤[3]。胸部手术因为破坏了肋间肌及膈肌，导致通气动力遭到损害(膈肌提供通气动力的70%)，进而引起术后肺功能明显下降。SpO2是反映组织氧合状况的指标，受到患者循环、呼吸等影响。本组中实验组镇痛效果明显好于对照组，但两组患者术后SpO2都比术前低，且下降程度类似，说明良好的镇痛并不是影响SpO2的关键因素。
尽管硬膜外自控镇痛未必能改善肺功能，但却是降低术后肺部并发症发生率的有效方法。由于良好的镇痛效果让患者不害怕咳嗽和深呼吸，进而降低了小气道痰液滞留的几率，减小了产生肺泡萎陷、小气道闭塞和肺不张的机会[4，5]。
硬膜外自控镇痛可以降低患者血液中促炎性因子的浓度，在炎性反应的初期就发挥作用。本组研究表明，促炎细胞因子TNF-α在手术后两小时两组都升高，对照组增加特别明显，而且实验组在手术后第1天就开始降低；IL-2在手术后2 h两组都显著降低，对照组下降最明显，表明硬膜外自控镇痛能够抑制促炎细胞因子TNF-α及IL-5的释放，减轻炎性反应的程度[6]。
总之，胸部手术后硬膜外自控镇痛的效果明显好于静脉自控镇痛 ......
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