甲状腺功能对急性心肌梗死患者预后及左心室功能的影响研究(2)
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参见附件。
对于AMI患者，发病初期预后不良组及好转组患者的血清T4、T3和FT3均较低。发病初期两组各指标比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。第3周和第5周末，预后不良组血清T4、T3和FT3明显低于好转组，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。血清FT4及TSH组间比较，差异无统计学意义(P均> 0.05)。见表2。
2.3 预后不良组与好转组的LAD、LVDd、LVDs和EF比较
预后不良组的EF明显低于好转组，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。预后不良组的LAD、LVDs和LVDd水平均明显高于好转组，两组比较差异有统计学意义(P <0.05)。见表3。
2.4 AMI患者不同心肌梗死部位血清指标比较
AMI患者不同心肌梗死部位的血清T4、T3、FT4、FT3、TSH比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表4。
3 讨论
甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素分泌不足，机体代谢低下所引起的临床综合征，可不同程度地累及心血管系统，引起甲状腺功能减退性心脏病[5]。急性心肌梗死发病时出现的继发性短暂甲状腺功能减退可能是机体的一种负性代偿反应，可使心功能可逆性减退，减少心肌收缩力从而减少心肌耗氧量，进而避免进一步的心肌损伤。如果患者在急性心肌梗死后出现甲状腺功能减退现象，则为预后不良[6，7]。机体在缺血性心脏病的急性期、手术等应激状态下所表现出的甲状腺功能改变，以血清FT4和T4正常或降低、FT3和T3降低、TSH正常为特征，称低T3综合征或正常甲状腺。甲状腺激素中血清T3主要参与机体的分解代谢，所以血清T3水平的降低，这对于保护机体减少消耗是相当重要的。在AMI 发病初期，患者的T3和TSH水平快速下降，而对于T3水平持续低下的患者，其预后也相对较差[8]。血浆T3水平与心功能状态及心肌损伤程度相关，血浆T3水平越低，患者的心功能越差，心肌损伤程度越重。现有研究表明，体内的T3仅约25%来自甲状腺的分泌，而75%～80%来自T4脱碘代谢，T4则全部来源于甲状腺分泌。一般正常人77%的T4需要经过酶促单酶作用代谢，23%通过非脱碘降解[9]。临床上许多非甲状腺疾病可出现血清甲状腺激素水平低下，但无甲状腺功能低下表现，主要表现为血清T3浓度下降，T4正常，严重者则T4水平也下降。对于急性脑梗死患者，血清T3、T4 会降低加重心肌损害，影响心肌恢复，血清T3、T4持续降低可作为预后不良的标志。
甲状腺素可刺激心肌蛋白合成，增强心肌收缩力，提高心脏和血管对肾上腺素的反应性，降低循环血中去甲肾上腺素浓度及周围血管阻力，减轻心脏负荷，当AMI时甲状腺激素水平明显下降又有可能加重心功能不全。与甲状腺功能正常者相比，严重甲减者在 AMI 后的梗死面积显著增加；AMI患者导致血清T3、T4水平下降的机制可能是[10-12]：①AMI时可出现血流动力学改变，严重时出现心功能不全，心功能不全引起甲状腺激素水平下降；②AMI时由于应激状态，使糖皮质激素、儿茶酚胺和皮质醇分泌增加，抑制5′-脱碘酶活性，使T4转化为T3减少；③AMI时，机体对梗死及损伤组织的生物学反应可导致血液流变学的异常，易引起组织缺血、缺氧，机体在氧供不足的情况下代偿性通过降低机体新陈代谢用以减少机体对氧和能量的消耗，来适应氧供不足的应激状态。这种反馈适应主要通过减少甲状腺激素总量的分泌和T4向T3的转化，甲状腺激素总量的下降程度与缺氧的严重程度呈正相关。因此这种甲状腺功能减低的状态与 AMI 患者的不良预后直接相关[13，14]。
本研究发现，健康对照组的血清T4、T3、FT3含量均明显高于AMI组患者，两组比较差异均有统计学意义(P < 0.05)。这表明AMI组T3和T4改变为暂时性改变；AMI时机体应激致皮质醇分泌增加，抑制外周组织T4转化为T3，继发的儿茶酚胺升高可抑制TSH释放，进而抑制T3、T4合成及释放。两组血清FT4、TSH比较差异无统计学意义(P > 0.05)。TSH均正常，可排除甲状腺功能低下症。AMI患者好转组与预后不良组患者血清T3、FT3和FT4均降低，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。TSH两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。病后第3、5周预后不良组血清T3、T4和FT3明显低于好转组。预后不良组的EF明显低于好转组，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。预后不良组的LAD、LVDs和LVDd水平均明显高于好转组，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。这表明左室功能是AMI的预后因素。AMI时血清T3、T4可暂时下降，伴随病情好转，T3、T4可升至正常。如果治疗后T3、T4不回升，AMI后心绞痛及再梗死率较高，且与左室功能密切相关。因此，监测血清T3、T4水平对判断AMI患者预后及左室功能有一定意义。AMI患者不同心肌梗死部位的血清T4、T3、FT4、FT3、TSH比较差异无统计学意义(P > 0.05)。重症AMI患者的TSH过去被认为正常或升高。这类患者的甲状腺和垂体功能于发病前正常，康复后甲状腺功能也能恢复正常。部分重症AMI患者临床表现提示甲低。随着AMI严重程度的增加，直至患者死亡，血清T4水平越来越低 ......
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