胆道探查术中胆道镜辅助选择胆管一期缝合的应用价值(2)
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参见附件。
2.5 两组患者胆道探查术后各项指标对比
与引流组相比，缝合组的手术时间、并发症例数、疼痛评分分值、住院天数及治疗费用等相关指标均显著降低，差异有统计学意义(P < 0.01)。见表5。
3 讨论
肝脏胆汁分泌所产生的正压与Oddi括约肌的舒缩功能的调节形成的压力便是胆道压力，胆道压力的正常是胆汁畅流的前提之一[4]。本研究证实，适合做一期胆道缝合的患者，放与不放置T管，二者术后第1、3、7天的胆道压力与阻力差异无统计学意义(P > 0.05)。腹痛腹胀是胆道梗阻患者的主要临床表现之一，胆道压力越高，症状往往越明显，可能与胆总管膨胀致使胆管壁神经受牵拉有关，因此，通过胆道测压，我们不但可以解释一些相关临床症状，也可以动态反应术后患者胆道功能的恢复情况。本研究所有患者术后均无明显腹痛腹胀等不适。当胆管压力上升到一定程度，胆汁分泌就会停止，直接胆红素和总胆酸的代谢就会受到影响。本研究显示，一期缝合组与放置T管组术后第1、3、7天静脉血中血总胆汁酸量、直接胆红素、ALP、GGP差异无统计学意义(P > 0.05)。对于适于做胆总管一期缝合的患者，术中放置与不放置T管在术后胆道压力、阻力及肝脏代谢方面的差异无统计学意义。以及通过不同时点两组间各项指标进行比较，两组未见明显不同。总之，本研究结果显示对于一些胆总管条件满足一期缝合的患者，行T管引流在缓解胆总管压力及改善肝功能代谢方面并无明显优势。
由于缝合组不需术中放置T管，故减少了手术时间。缝合组避免了术后T管对腹壁刺激以及胆汁可能沿T管渗漏至腹壁所致疼痛，故术后疼痛评分较T管组低。本研究显示，缝合组1例发生切口感染，T管引流组1例发生切口感染，1例发生轻度胆漏，1例发生胆道出血，均予换药处理，通畅引流后治愈。且缝合组术后不需夹管试验及T管造影或胆道镜检查，故减少了住院天数及治疗费用。故本研究中，缝合组优势显而易见。
T管可将胆道探查术后的大量胆汁引流至体外，胆汁内含有丰富的胆酸盐，若肠道内胆酸盐丢失，可致肠道毒素无法被清除，毒素入血后可相应引起肝、肾等重要脏器的功能损害[5]。此外，胆盐的流失还会引起肠道内脂溶性维生素的吸收障碍，致使人体结合钙水平下降，进而引起骨质疏松、骨软骨病等相关疾患[6]。另外，胆道探查术后放置T管有意外脱落的风险，可能造成腹膜炎等并发症，甚至需二次手术或胆道镜下重新置管，增加了患者的痛苦及费用[7]。再者，T管的放置还可能会导致胆总管逆行感染，可能引起胆道感染甚至出血[8，9]。因此，随着胆道外科发展的日益成熟，对于合适的患者，行胆总管一期缝合已经逐渐被认可。
通过近年来临床上的探索，我们认为严格规范的操作对胆道探查术后患者的预后有显著意义，总结如下：①胆总管下段探查时，应动作轻柔，避免过度刺激十二指肠乳头，否则会引起出血及水肿。②取净胆总管结石，明确狭窄病因。③术中注意避免损失Oddi括约肌。本研究缝合组术后1例发生胆漏，考虑与术中缝合欠妥有关，经改进后，无患者发生胆漏。胆道一期缝合的方法：选用4-0或5-0的可吸收线血管逢连全层锁边缝合胆总管，针距为1～1.5 mm，缝合后干纱布覆盖缝合面，检验有无胆漏，若发现胆漏区，可间断缝合。总之，行胆总管一期缝合需严格掌握其适应证，娴熟应用胆道镜，术中取净胆总管结石，避免副损伤，正规缝合胆管，术后进行有效的腹腔引流。
[参考文献]
[1] Varban O，Assimos D，Passman C，et al. Laparoscopic common bile duct exploration and holmium laser lithotripsy： a novel approach to the management of common bile duct stones[J]. Surg Endosc，2010，24(7)：1759-1764.
[2] 金约朋，宋其同，周蒙滔，等. 术中胆道镜检查胆总管探查一期缝合术119例疗效分析[J]. 实用医学杂志，2012，28(8)：1390.
[3] Bodian CA，Freedman G，Hossain S，et al. The visual analog scale for pain： clinical significance in postoperative patients[J]. Anesthesiology，2001，95(6)：1356-1361.
[4] Zhao YY，Cheng XL，Wei F，et al. Ultra performance liquid chromatography coupled with electrospray and atmospheric pressure chemical ionization (ESCi)-quadrupole time-of-flight mass spectrometry with novel mass spectrometry (Elevated Energy) (MS(E)) data collection technique： determination and pharmacokinetics， tissue distribution and biliary excretion study of ergone in rat[J] ......
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