分离性垂直斜视合并麻痹性垂直斜视患者的临床特点及治疗方法
[摘要] 目的 分析分离性垂直斜视合并麻痹性垂直斜视的患者的临床特征及治疗方法。 方法 选取我院收治的98例分离性垂直斜视合并麻痹性垂直斜视患者，对其临床特点、手术方式以及治疗效果进行分析。 结果 分离性垂直斜视合并麻痹性垂直斜视临床特点：出现原在位垂直斜视；遮盖会出现高位眼上飘，部分外旋加大或者不稳定，低位眼也可能出现上飘现象；单眼眼球运动时出现明显眼外肌麻痹以及亢进。经手术治疗后，所有患者中显效64例，有效33例，总有效可达98.98%。治疗后54例患者的双眼单视功能水平得到不同程度地提高。结论 分离性垂直斜视常同麻痹性垂直斜视合并发生，治疗时需根据所合并的不同类型的麻痹性垂直斜视选择不同的手术方式。
[关键词] 分离性垂直斜视；麻痹性垂直斜视；临床特点；治疗方法
[中图分类号] R779.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)02-0137-02
1894年发现自分离性垂直斜视于以来，临床上已经对其进行了大量研究和观察，单独或典型的分离性垂直斜视治疗及处理技术也已相对成熟。它的发生可以同一些其他眼部疾病共存[1]，例如先天性内斜视、外斜视或知觉性斜视等，但是分离性垂直斜视同麻痹性垂直斜视合并存在的临床研究尚少。本文通过对我院收治的98例分离性垂直斜视合并麻痹性垂直斜视的患者进行了手术治疗并取得了预期的疗效，现报道如下。
, 百拇医药
1.材料与方法
1.1 一般资料
选择我院2007年1月～2011年9月收治的98例分离性垂直斜视合并麻痹性垂直斜视患者为研究对象，其中男64例，女34例，年龄16～26岁，平均 (18.5±1.2)岁。分离性垂直斜视合并单眼上斜肌麻痹25例，合并同侧双下转肌麻痹24例，合并同侧下直肌麻痹21例，对侧双上转肌麻痹18例，对侧上直肌麻痹10例。诊断标准：进行双眼交替遮盖，眼位会出现上转，同时可伴有外转及外旋，去遮盖后眼位又缓慢回落，Bielschowsky 试验呈阳性。
1.2.方法
1.2.1 检测方法 所有患者均进行常规测试视力、屈光状态、眼位、眼球运动情况，代偿头位；斜视度分别用角膜映光法、三棱镜遮盖法测量33 cm及5 m斜视度，垂直斜视角3°～60°，水平斜视角10°～70°。眼肌检查包括双眼及单眼运动检查，并使用同视机检测9个诊断眼位斜视度，反复进行双眼交替遮盖检查，避免漏诊，眼底照相检查有无旋转斜视。对运动异常肌肉做牵拉试验，疑有上斜肌麻痹者做Bielschowsky试验。
, 百拇医药
1.2.2 手术方法 合并情况不同的患者采用的治疗方法亦不相同：①分离性垂直性斜视合并单眼上斜肌麻痹者行患侧下斜肌后徙并眼球转位术。参照Scott方案[2]，当眼位垂直偏斜<15°，拮抗的下斜肌亢进则选择减弱下斜肌，第1眼位垂直偏斜在15°～35°之间则选择两条肌肉手术。②分离性垂直斜视合并同侧双下转肌麻痹者患侧行双上转肌减弱术；③合并同侧下直肌麻痹者患侧行上直肌后徙术；④合并对侧双上转肌麻痹者对侧行双下转肌减弱术；⑤合并对侧上直肌麻痹者对侧行下直肌后徙术；另外当第1眼位垂直偏斜超过35°选择两条肌肉进行手术，后退亢进的下斜肌和垂直直肌手术，当垂直斜视合并大角度水平斜视，手术分期进行，待第1次手术矫正水平斜视后再行垂直斜视手术的矫正，术后观察患者临床治疗效果和双眼单视功能的恢复情况。
1.3 临床疗效评价标准
疗效评定标准：显效：原在位恢复正位，分离垂直性斜视消失，遮盖后上飘不明显，可进行正常的眼球运动，头位恢复。有效：原在位恢复正位，运动明显改善，不影响外观，头位改善。无效：术后仍然有影响外观的垂直分离，或者频率和幅度未减少。总有效=显效+有效。
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双眼单视功能：Ⅰ级：同时视，使用同视机检查双眼可以同时看见两个不同且相关画面的图像。Ⅱ级：融合，使用同视机检查双眼可以将大部分的相同以及小部分不相同的图像看成一个图像。Ⅲ级：立体视，使用同视机检查双眼可以将分离的两个相同的图像综合成一个引起立体感觉的图像。
1.4统计学处理
数据分析采用SPSS14.0统计软件，采用χ2检验，P < 0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床特点
① 遮盖会出现高位眼上飘，部分外旋加大或者不稳定，低位眼也可能出现上飘现象。②单眼眼球运动时出现明显眼外肌麻痹以及亢进。③ 出现原在位垂直斜视。
2.2临床治疗效果
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98例患者经过治疗后，显效64例，有效33例，总有效可达98.98%。双眼在保持注视的情况下未见垂直分离的发生。除了对患者有效率进行统计外，我们还对患者治疗前后双眼单视功能情况进行了比较分析，详见表1。
治疗前90例患者无双眼单视功能，仅有8例为Ⅰ级，而治疗后有54例患者的双眼单视功能水平得到不同程度地提高，其中23例达到Ⅰ级，16例达到Ⅱ级，16例达到Ⅲ级，治疗前后患者双眼单视功能分级情况对比，差异具有统计学意义。
3 讨论
分离性垂直斜视(DVD)临床表现较为显著，且具有其特殊性，主要表现为原在位正位，非注视眼侧间歇地发生不自主上斜视，通常是患者于注意不集中、双眼疲劳或受破坏时容易发生。其发病机制不清，近年研究支持双眼皮质下中枢假设的理论较多[3]，中枢控制垂直的聚合及离散运动，它交替性和间歇性兴奋是导致分离性斜视的重要因素。对于其治疗多采用上直肌大量后徙术，或上直肌后徙结合后固定缝线术，下斜肌后徙转位术。相关研究认为下斜肌后徙转位术效果好，也有认为上直肌大量后徙术满意度高，但对于其具体的治疗方式始终没有明确规范。麻痹性垂直斜视是原在位有明确的垂直斜视，麻痹眼注视斜视角度大于健侧注视。向麻痹及(或)直接对抗肌作用方向注视，斜视度显著增大，双眼运动不平衡。麻痹性垂直斜视的病因较清晰，多为肌肉本身的病变或是支配肌肉的神经病变。临床上对于DVD合并其他麻痹性垂直斜视的伴发诊断较为困难，但二者并发时临床表现不同于其他斜视单独存在。本组研究显示，两者合并会出现原在位垂直斜视；遮盖会出现高位眼上飘，部分外旋加大或者不稳定，低位眼也可能出现上飘现象；单眼眼球运动时出现明显眼外肌麻痹以及亢进。有临床研究显示，由于垂直肌或斜肌的麻痹，会刺激皮层下释放更多神经冲动保持眼球正位而最终导致DVD[4]。
, 百拇医药
当麻痹性斜视合并DVD通常需要同期进行手术治疗，对如麻痹性下斜视合并对侧眼DVD先进行下斜眼手术，而上斜肌麻痹合并DVD者先进行下斜肌后徙转位术。但近来也有研究发现下斜肌后徙转位术后期会出现上转受限，所以还需要慎重选择此法。我们在治疗过程中对单纯分离性斜视的患者于无下斜肌亢进上斜度<25°者进行上直肌大量后徙术，上斜度>25°同时进行固定缝线术。总之手术的基本原则是加强功能不足的肌肉，在斜度最大视野内起作用的肌肉上进行手术[5]。
本组资料研究显示，经过治疗后，显效64例，有效33例，总有效率可达98.98%，且治疗后54例患者的双眼单视功能水平得到不同程度地提高。说明分离性垂直斜视合并麻痹性垂直斜视治疗时需根据所合并的不同类型的麻痹性垂直斜视选择不同的手术方式，可取得令人比较满意的治疗效果。
[参考文献]
[1] 郝瑞，赵堪兴，王嘉星，等. 分离性垂直斜视合并分离性水平斜视的临床观察[J]. 眼科研究，2009，27(12)：226-227.
, http://www.100md.com
[2] 赵琪，邵彦，王慧珠. 分离性垂直斜视的手术治疗观察[J]. 临床眼科杂志，2010，16(6).：1000-1001.
[3] 王伟. 43例分离性垂直斜视手术治疗临床观察[J]. 中国实用医药，2011，6(2)：82-83.
[4] 韩二营，于世辉，李月礼. 分离性垂直斜视手术治疗的临床观察[J].国际眼科杂志，2012，12(4)：726-727.
[5] 郎丽娟，杨国渊，刘陇黔. 分离性垂直斜视的临床表现及手术治疗[J].四川医学，2011，32(5)：658-660.
(收稿日期：2012-08-02), http://www.100md.com(张小红)
[关键词] 分离性垂直斜视；麻痹性垂直斜视；临床特点；治疗方法
[中图分类号] R779.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)02-0137-02
1894年发现自分离性垂直斜视于以来，临床上已经对其进行了大量研究和观察，单独或典型的分离性垂直斜视治疗及处理技术也已相对成熟。它的发生可以同一些其他眼部疾病共存[1]，例如先天性内斜视、外斜视或知觉性斜视等，但是分离性垂直斜视同麻痹性垂直斜视合并存在的临床研究尚少。本文通过对我院收治的98例分离性垂直斜视合并麻痹性垂直斜视的患者进行了手术治疗并取得了预期的疗效，现报道如下。
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1.材料与方法
1.1 一般资料
选择我院2007年1月～2011年9月收治的98例分离性垂直斜视合并麻痹性垂直斜视患者为研究对象，其中男64例，女34例，年龄16～26岁，平均 (18.5±1.2)岁。分离性垂直斜视合并单眼上斜肌麻痹25例，合并同侧双下转肌麻痹24例，合并同侧下直肌麻痹21例，对侧双上转肌麻痹18例，对侧上直肌麻痹10例。诊断标准：进行双眼交替遮盖，眼位会出现上转，同时可伴有外转及外旋，去遮盖后眼位又缓慢回落，Bielschowsky 试验呈阳性。
1.2.方法
1.2.1 检测方法 所有患者均进行常规测试视力、屈光状态、眼位、眼球运动情况，代偿头位；斜视度分别用角膜映光法、三棱镜遮盖法测量33 cm及5 m斜视度，垂直斜视角3°～60°，水平斜视角10°～70°。眼肌检查包括双眼及单眼运动检查，并使用同视机检测9个诊断眼位斜视度，反复进行双眼交替遮盖检查，避免漏诊，眼底照相检查有无旋转斜视。对运动异常肌肉做牵拉试验，疑有上斜肌麻痹者做Bielschowsky试验。
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1.2.2 手术方法 合并情况不同的患者采用的治疗方法亦不相同：①分离性垂直性斜视合并单眼上斜肌麻痹者行患侧下斜肌后徙并眼球转位术。参照Scott方案[2]，当眼位垂直偏斜<15°，拮抗的下斜肌亢进则选择减弱下斜肌，第1眼位垂直偏斜在15°～35°之间则选择两条肌肉手术。②分离性垂直斜视合并同侧双下转肌麻痹者患侧行双上转肌减弱术；③合并同侧下直肌麻痹者患侧行上直肌后徙术；④合并对侧双上转肌麻痹者对侧行双下转肌减弱术；⑤合并对侧上直肌麻痹者对侧行下直肌后徙术；另外当第1眼位垂直偏斜超过35°选择两条肌肉进行手术，后退亢进的下斜肌和垂直直肌手术，当垂直斜视合并大角度水平斜视，手术分期进行，待第1次手术矫正水平斜视后再行垂直斜视手术的矫正，术后观察患者临床治疗效果和双眼单视功能的恢复情况。
1.3 临床疗效评价标准
疗效评定标准：显效：原在位恢复正位，分离垂直性斜视消失，遮盖后上飘不明显，可进行正常的眼球运动，头位恢复。有效：原在位恢复正位，运动明显改善，不影响外观，头位改善。无效：术后仍然有影响外观的垂直分离，或者频率和幅度未减少。总有效=显效+有效。
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双眼单视功能：Ⅰ级：同时视，使用同视机检查双眼可以同时看见两个不同且相关画面的图像。Ⅱ级：融合，使用同视机检查双眼可以将大部分的相同以及小部分不相同的图像看成一个图像。Ⅲ级：立体视，使用同视机检查双眼可以将分离的两个相同的图像综合成一个引起立体感觉的图像。
1.4统计学处理
数据分析采用SPSS14.0统计软件，采用χ2检验，P < 0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床特点
① 遮盖会出现高位眼上飘，部分外旋加大或者不稳定，低位眼也可能出现上飘现象。②单眼眼球运动时出现明显眼外肌麻痹以及亢进。③ 出现原在位垂直斜视。
2.2临床治疗效果
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98例患者经过治疗后，显效64例，有效33例，总有效可达98.98%。双眼在保持注视的情况下未见垂直分离的发生。除了对患者有效率进行统计外，我们还对患者治疗前后双眼单视功能情况进行了比较分析，详见表1。
治疗前90例患者无双眼单视功能，仅有8例为Ⅰ级，而治疗后有54例患者的双眼单视功能水平得到不同程度地提高，其中23例达到Ⅰ级，16例达到Ⅱ级，16例达到Ⅲ级，治疗前后患者双眼单视功能分级情况对比，差异具有统计学意义。
3 讨论
分离性垂直斜视(DVD)临床表现较为显著，且具有其特殊性，主要表现为原在位正位，非注视眼侧间歇地发生不自主上斜视，通常是患者于注意不集中、双眼疲劳或受破坏时容易发生。其发病机制不清，近年研究支持双眼皮质下中枢假设的理论较多[3]，中枢控制垂直的聚合及离散运动，它交替性和间歇性兴奋是导致分离性斜视的重要因素。对于其治疗多采用上直肌大量后徙术，或上直肌后徙结合后固定缝线术，下斜肌后徙转位术。相关研究认为下斜肌后徙转位术效果好，也有认为上直肌大量后徙术满意度高，但对于其具体的治疗方式始终没有明确规范。麻痹性垂直斜视是原在位有明确的垂直斜视，麻痹眼注视斜视角度大于健侧注视。向麻痹及(或)直接对抗肌作用方向注视，斜视度显著增大，双眼运动不平衡。麻痹性垂直斜视的病因较清晰，多为肌肉本身的病变或是支配肌肉的神经病变。临床上对于DVD合并其他麻痹性垂直斜视的伴发诊断较为困难，但二者并发时临床表现不同于其他斜视单独存在。本组研究显示，两者合并会出现原在位垂直斜视；遮盖会出现高位眼上飘，部分外旋加大或者不稳定，低位眼也可能出现上飘现象；单眼眼球运动时出现明显眼外肌麻痹以及亢进。有临床研究显示，由于垂直肌或斜肌的麻痹，会刺激皮层下释放更多神经冲动保持眼球正位而最终导致DVD[4]。
, 百拇医药
当麻痹性斜视合并DVD通常需要同期进行手术治疗，对如麻痹性下斜视合并对侧眼DVD先进行下斜眼手术，而上斜肌麻痹合并DVD者先进行下斜肌后徙转位术。但近来也有研究发现下斜肌后徙转位术后期会出现上转受限，所以还需要慎重选择此法。我们在治疗过程中对单纯分离性斜视的患者于无下斜肌亢进上斜度<25°者进行上直肌大量后徙术，上斜度>25°同时进行固定缝线术。总之手术的基本原则是加强功能不足的肌肉，在斜度最大视野内起作用的肌肉上进行手术[5]。
本组资料研究显示，经过治疗后，显效64例，有效33例，总有效率可达98.98%，且治疗后54例患者的双眼单视功能水平得到不同程度地提高。说明分离性垂直斜视合并麻痹性垂直斜视治疗时需根据所合并的不同类型的麻痹性垂直斜视选择不同的手术方式，可取得令人比较满意的治疗效果。
[参考文献]
[1] 郝瑞，赵堪兴，王嘉星，等. 分离性垂直斜视合并分离性水平斜视的临床观察[J]. 眼科研究，2009，27(12)：226-227.
, http://www.100md.com
[2] 赵琪，邵彦，王慧珠. 分离性垂直斜视的手术治疗观察[J]. 临床眼科杂志，2010，16(6).：1000-1001.
[3] 王伟. 43例分离性垂直斜视手术治疗临床观察[J]. 中国实用医药，2011，6(2)：82-83.
[4] 韩二营，于世辉，李月礼. 分离性垂直斜视手术治疗的临床观察[J].国际眼科杂志，2012，12(4)：726-727.
[5] 郎丽娟，杨国渊，刘陇黔. 分离性垂直斜视的临床表现及手术治疗[J].四川医学，2011，32(5)：658-660.
(收稿日期：2012-08-02), http://www.100md.com(张小红)