二孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术20例体会(2)
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在本组病例中，入选病例包含有急性胆囊炎合并慢、急性阑尾炎以及急性阑尾炎合并急、慢性胆囊炎和胆囊息肉合并慢性阑尾炎者。目前急、慢性胆囊炎均可实施腹腔镜胆囊切除，有学者认为急性胆囊炎患者以病72 h以内手术为佳[16]。时间太长，胆囊周围的渗出及黏连致密，腹腔镜手术的难度大，往往需要中转开腹手术。但我们认为随着腹腔镜技术的不断进步和手术医师经验的不断积累，发病时间只是腹腔镜手术的相对禁忌，而非绝对禁忌，我们曾经对急性胆囊炎发作超过1周的患者成功实现了二孔法LC。随着技术提高和经济发展，急、慢性阑尾炎也多选择实施腹腔镜阑尾切除术，尤其是对术前诊断不明确的右下腹疼痛的患者，腹腔镜有更好的探查效果。我们认为腹腔镜下胆囊阑尾切除术的手术指征主要有：①术前B超提示胆囊无明显萎缩，能够排除肝外胆管结石，近期无黄疸发展病史，急性阑尾炎患者病史不超过7 d，未形成阑尾周围脓肿；②无过度肥胖及严重心肺疾病；③无上腹部手术史；④如为胆囊息肉，息肉超过1 cm；⑤患者有同时接受LC+LA的手术意愿(不可为了手术而手术)。
本组资料中，全部20例病例均采用二孔法成功完成手术，未增加腹腔镜操作孔，无中转开腹，术后无出血、阑尾残端漏、胆漏、切口感染等并发症。随着经验的积累，我们体会到：①本组病例中，我们在B孔暨操作孔的选择上，一般采取剑突下3～4 cm做一10 mm纵行切口，可以适当地改变切口的位置，我们的经验是：在了解阑尾的大致位置后，使用分离钳在腹壁上大致测量，以分离钳能够达到阑尾区的大致区域建立B孔。②本组病例中，我们电凝切除胆囊时，术者左手分离钳尽量将胆囊向外上方拉挺，形成一定的张力，在胆囊与胆囊床间疏松组织内进行切除，该处无明显血管胆管，采用电钩背侧边推离、边电灼相结合的方法，切除胆囊过程中出血少，胆囊不易破裂，且耗时短，本组中无一例患者胆囊破裂，避免了腹腔的污染。③本组病例中，我们均先行胆囊切除术，后行阑尾切除术，并没有严格遵守“先清洁后污染”的手术顺序，本组中无一例并发感染，没有增加手术的感染机会，国内有类似的报道[17]。我们的经验是在探查发现积液后清理干净后再改变体位，避免积液的流动污染腹腔，在胆囊切除完成后，常规使用碘伏棉球消毒操作器械，将胆囊及阑尾置入自制的标本袋后取出 ......
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