181例给药近似错误的分析与对策
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2014年8月15日
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参见附件。
张彩梅 章雪莲 葛争丽 宁波市第四医院科教科;宁波市第四医院质控部;宁波市第四医院药剂科;
【摘要】目的找出给药近似错误的影响因素,从根本上降低给药近似错误的发生率。方法对某三级医院给药近似错误的181例案例进行回顾性分析。结果给药近似错误发生率在调查期内逐年下降;药物错误、剂量错误在给药近似错误中的比例占60%以上;药物准备阶段发生近似错误的比例占60%以上;90%以上给药近似错误发生在白天;职称、工作年限和系统设备对降低给药近似错误有重要影响;不遵守工作流程、违反操作规程、因干扰工作连续性中断、沟通缺乏、粗心疏忽、记忆错误、药品相似性、信息系统信号差等因素是造成给药近似错误的主要原因。结论规范给药管理制度,将给药管理视为整体,实行全员的"Five Rights"管理。
【关键词】 给药管理 给药近似错误 给药错误 影响因素
【基金】浙江省康恩贝课题(2012ZHA-KEB325)
【分类号】R95
给药近似错误是指在药品采购、供应、医嘱、转抄、调配和发放流程中一个或多个环节中出现的错误,但该错误被及时发现并予以纠正,患者最终没有接受错误的药物治疗。随着社会的发展,越来越多的患者日益重视他们所接受的医疗服务的安全和质量,但基于医院常规的给药过程难免会出现
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