RCA品质改善手法在异丙嗪严重给药错误中的应用
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2014年8月25日
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参见附件。
章雪莲 何瑛 张彩梅 徐昕 宁波市第四医院质控部;宁波市第四医院药剂科;宁波市第四医院护理教研室;
【摘要】目的为医院管理者应用RCA品质改善手法的运用提供借鉴。方法根据现实的案例(异丙嗪特殊给药途径用药途径错误导致患者意识改变)应用RCA手法进行对案例分析,提出改进建议进行品质改善。结果 2012年6月~2014年1月期间医院未发生因为特殊给药途径的药物用药途径错误的现象。结论运用RCA手法能找出事件的系统原因,剖析原因采取相应的实际行动来加以改进,并分享案例改进方法,杜绝此类事件的再发生。
【关键词】 品质改善 给药错误 异丙嗪
【基金】浙江省康恩贝医院管理软科学研究项目(2012ZHA-KEB325)
【分类号】R47
给药差错是在药品采购、供应、医嘱、转抄、调配、发放和使用流程的一个或多个环节出现错误,导致患者最终接受错误的药物治疗[1]。遵医嘱给药是临床护士最基本的护理工作,但因各种原因会发生一些护理差错[2]。护士给药错误所占比例最高,为69.6%[3]。美国每年死于给药错误的患
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