胆管—支气管瘘1例报道并文献复习(2)
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诊治经过：入院后给予抗感染(哌拉西林/舒巴坦联合丁胺卡那)、祛痰、护肝、消炎利胆及吸氧等对症支持治疗，效果欠佳，患者仍咳大量黄绿色痰液。2013年3月16日查房后及时调整诊疗思路，考虑该患者患“胆管-支气管瘘”可能性大，依据如下：①患者患有“肝内外胆管多发结石并胆道梗阻、感染”，既往曾因“肝脓肿”行手术治疗；②现患者咳大量黄绿色痰，痰液性状极似胆汁；③患者胸部CT示“双肺散在多发斑点及斑片状影”，但患者始终无发热，白细胞总数及中性粒细胞比例仅轻度升高，根据痰培养药敏结果选用敏感抗生素抗感染治疗效果欠佳，故考虑该患者肺部炎症为化学性炎症为主(为胆管-支气管瘘导致胆汁反流引起肺部化学性炎症可能性较大)，同时合并有大肠埃希菌感染。为进一步明确诊断，遂行支气管镜检查，镜下见双侧四级以内支气管内有大量黄绿色痰液(主要来源于右肺下叶基底段)，留取深部痰送胆红素检测阳性(200 μmol/L)，痰培养为大肠埃希菌(ESBLs)。至此考虑诊断为：肝内外胆管结石梗阻感染并引起胆管-支气管瘘，合并肺部感染。故于2013年3月23日在双腔插管全麻下行剖腹探查手术，术中见上腹腔重度粘连，肝与膈肌及腹壁肠管粘连紧密，沿肝脏边缘仔细分离粘连，分离肠管与腹壁粘连、肠管与肠管之间粘连，进一步游离肝脏，肝与膈肌粘连紧密，于肝右叶顶部发现肝胆管与膈有一约0.5 cm瘘管，遂予行胆管-支气管瘘切除关闭，膈肌修补，并行胆总管切开取石，术中电子胆道镜检查并肝内胆管网篮取石、胆道冲洗，T管引流，手术顺利。因患者肿瘤标志物CA199、CA125升高，为排除“胆管细胞癌”的可能，术中切除部分胆总管壁送病理检查，结果回报显示：胆管壁慢性炎症并结石。术后考虑诊断为：肝内外胆管结石梗阻性胆管炎并胆管-支气管瘘、肺部感染、腹腔粘连。术后予抗感染(亚胺培南西司他丁)、祛痰、纤支镜吸痰、护肝及对症支持治疗 ......
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