改进法二镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石(1)
[摘要] 目的 探讨胃肠减压、胆囊切除的步骤、胆总管分离、切开胆总管、胆总管取石、减少胆汁污染的腹腔改进法二镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石手术的优点。 方法 回顾性分析福建医科大学附属闽东医院2013年12月～2015年12月完成的40例改进法二镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床资料。 结果 40例患者均顺利完成手术，平均手术时间(110.1±35.8)min，其中取石时间(50.2±15.6)min，一般24～36 h患者胃肠道功能均能恢复。术后少量胆漏4例，经引流后治愈；2例造影提示残余结石，6周经T管窦道取尽结石；肺部感染3例保守治疗后痊愈，所有患者均治愈出院。 结论 改进法二镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石可提高取石效率，缩短手术时间，减少手术并发症，充分体现微创的理念。
[关键词] 二镜联合；胆总管结石；胆囊结石；改进法
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2016)27-0043-03
随着内镜技术的不断成熟、技术设备的不断改进，治疗胆总管合并胆囊结石有更多微创的手段和方法，但是采取何种微创方式来提高取石效率，减少手术时间，避免手术并发症，充分体现微创的理念和优越性，一直是摆在肝胆外科医生面前的一道难题。我科自2013年12月～2015年12月开展改进法二镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石40例，缩短手术时间，提高手术效率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组患者共40例，其中男15例，女25例。年龄35～80岁，平均60.2岁。本组病例均因右上腹或上腹痛就诊，入院经过治疗后行择期手术，其中16例合并黄疸。术前均行B超及CT检查，或行MRCP评估胆总管结石的数目、位置及大小；其中单发结石11例，多发结石29例，胆总管内平均结石2.8个。术前评估患者心肺功能了解患者对手术耐受情况，术前24～36 h查基础生化，凝血象判断患者肝功能。本组均为首次手术病例，入组标准：B超及CT检查，或行MRCP检查发现胆总管结石合并胆囊结石，胆总管直径>1.0 cm；术前要求肝功能A级或B级，无合并门脉海绵样变性；排除标准：术中发现胆囊或胆总管内瘘的患者，术中发现胆道恶性肿瘤、术后病理报告发现胆囊癌须再次手术者。最后的病理报告为胆囊结石合并胆囊炎伴或不伴胆囊息肉样病变。
1.2手术方法及要点
气管插管全身麻醉，常规四孔法建立操作孔。观察胃的胀气情况，若胃胀气影响手术操作予术中置入胃管，若不影响视野则不置胃管。探查上腹部，观察胆囊周围的粘连状况，了解胆总管扩张情况。分离胆囊周围的粘连，常规处理胆囊三角，切断胆囊动脉。分离胆囊管，靠近胆总管，生物夹夹闭胆囊管，紧贴胆囊壁从胆囊管向胆囊颈部分离1 cm左右，暂不处理胆囊底部及体部，助手牵引胆囊部。沿胆囊管近端向上下分离显露胆总管前壁上段，清除胆总管浅面的脂肪组织及粘连，采用低压高频，将电凝功率调低至200～300 W左右，电凝准备切开胆总管前壁，穿刺针抽胆汁确定胆总管，后再切开胆总管，明显出血行缝合止血。切口大小略大于1.0 cm左右，也可参考结石大小决定胆总管切口大小，但不宜过长以免缝合费时费力。切开胆总管后，取12号脑室引流管剪去远端，余约6～8 cm，将脑室引流管套入负压吸引器远端，负压吸引器外接50 mL针筒注水进行冲洗，无法冲洗出的结石取石篮取出或钬激光碎石后取出。胆道镜观察无残余结石，胆囊管钛夹远端夹钛夹，在生物夹与钛夹间切开，沿胆囊床切除胆囊，取出胆囊。将T管长壁远端用3-0丝线扎紧，T管横臂置入胆总管，用3-0可吸收线缝合胆总管。肋缘下戳孔将T管长臂引出，剪除长壁远端的丝线，注水测试胆漏情况。右膈下引流管置于温氏孔附近，从右腋前线戳孔引出，观察各戳孔无出血，关闭气腹及退镜，拔出戳卡，固定引流管，缝合余戳孔。
1.3 术后处理
术后常规予补液预防感染治疗，积极鼓励患者下床活动促进胃肠道功能恢复，一般术后24～36 h患者胃肠道功能均能恢复。术后第1天予进食少量流质，第2天根据患者胃肠道恢复情况进食流质或半流质，对胃肠道恢复欠佳的老年患者注意补充热卡及营养支持治疗，还应注意心肺功能控制补液速度。右膈下引流管术后24～28 h拔除，术后6周返院拔T管。
2 结果
本组40例患者在改进法二镜联合下顺利完成手术。改进法平均手术时间(110.1±35.8)min，其中取石时间(50.2±15.6)min。术后少量胆漏4例，经引流后治愈；2例造影提示残余结石，6周经T管窦道取尽结石；肺部感染3例，经保守治疗后痊愈，所有患者均治愈出院。通过门诊随诊、电话采访进行随访，术后3～6个月复查腹部超声、腹部CT等，无结石复发。
3 讨论
3.1 关于胆总管结石的术式探讨
福建省广大农村是胆管结石的好发地区，对于胆总管结石合并胆囊结石微创治疗是必然趋势，如何选择合理的微创手术方式一直存在争议[1，2]，目前临床上主要有两类微创手术方式：腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石(LC+LCBDE)及十二指肠镜下乳头切开取石+腹腔镜胆囊切除(EST+LC)。根据大量临床经验表明，LC+LCBDE的手术成功率为92.0%～97.4%，而EST+LC的成功率为85%以上[3]，并且LC+LCBDE比EST+LC在减少手术并发症，降低医疗费用，避免破坏奥迪氏括肌等具有较大优势[4-7]。以往由于LC+LCBDE的手术取石成功率低、时间长、适应证有限等因素导致难于体现LC+LCBDE的优势而导致部分患者采用EST+LC。通过改进手术方式，大大缩短操作时间，拓宽内镜取石的适应证，降低手术难度，更体现LC+LCBDE的优势，但对于胆总管直径小于1.0 cm增加取石难度及容易引发并发症可考虑EST+LC。本组病例适应证掌握较好，并发症少，这和我们根据术前的影像学资料，严格把握手术指征及手术适应证，改进操作方法有很大关系。, http://www.100md.com(李林立 林枫 叶启文)
[关键词] 二镜联合；胆总管结石；胆囊结石；改进法
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2016)27-0043-03
随着内镜技术的不断成熟、技术设备的不断改进，治疗胆总管合并胆囊结石有更多微创的手段和方法，但是采取何种微创方式来提高取石效率，减少手术时间，避免手术并发症，充分体现微创的理念和优越性，一直是摆在肝胆外科医生面前的一道难题。我科自2013年12月～2015年12月开展改进法二镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石40例，缩短手术时间，提高手术效率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组患者共40例，其中男15例，女25例。年龄35～80岁，平均60.2岁。本组病例均因右上腹或上腹痛就诊，入院经过治疗后行择期手术，其中16例合并黄疸。术前均行B超及CT检查，或行MRCP评估胆总管结石的数目、位置及大小；其中单发结石11例，多发结石29例，胆总管内平均结石2.8个。术前评估患者心肺功能了解患者对手术耐受情况，术前24～36 h查基础生化，凝血象判断患者肝功能。本组均为首次手术病例，入组标准：B超及CT检查，或行MRCP检查发现胆总管结石合并胆囊结石，胆总管直径>1.0 cm；术前要求肝功能A级或B级，无合并门脉海绵样变性；排除标准：术中发现胆囊或胆总管内瘘的患者，术中发现胆道恶性肿瘤、术后病理报告发现胆囊癌须再次手术者。最后的病理报告为胆囊结石合并胆囊炎伴或不伴胆囊息肉样病变。
1.2手术方法及要点
气管插管全身麻醉，常规四孔法建立操作孔。观察胃的胀气情况，若胃胀气影响手术操作予术中置入胃管，若不影响视野则不置胃管。探查上腹部，观察胆囊周围的粘连状况，了解胆总管扩张情况。分离胆囊周围的粘连，常规处理胆囊三角，切断胆囊动脉。分离胆囊管，靠近胆总管，生物夹夹闭胆囊管，紧贴胆囊壁从胆囊管向胆囊颈部分离1 cm左右，暂不处理胆囊底部及体部，助手牵引胆囊部。沿胆囊管近端向上下分离显露胆总管前壁上段，清除胆总管浅面的脂肪组织及粘连，采用低压高频，将电凝功率调低至200～300 W左右，电凝准备切开胆总管前壁，穿刺针抽胆汁确定胆总管，后再切开胆总管，明显出血行缝合止血。切口大小略大于1.0 cm左右，也可参考结石大小决定胆总管切口大小，但不宜过长以免缝合费时费力。切开胆总管后，取12号脑室引流管剪去远端，余约6～8 cm，将脑室引流管套入负压吸引器远端，负压吸引器外接50 mL针筒注水进行冲洗，无法冲洗出的结石取石篮取出或钬激光碎石后取出。胆道镜观察无残余结石，胆囊管钛夹远端夹钛夹，在生物夹与钛夹间切开，沿胆囊床切除胆囊，取出胆囊。将T管长壁远端用3-0丝线扎紧，T管横臂置入胆总管，用3-0可吸收线缝合胆总管。肋缘下戳孔将T管长臂引出，剪除长壁远端的丝线，注水测试胆漏情况。右膈下引流管置于温氏孔附近，从右腋前线戳孔引出，观察各戳孔无出血，关闭气腹及退镜，拔出戳卡，固定引流管，缝合余戳孔。
1.3 术后处理
术后常规予补液预防感染治疗，积极鼓励患者下床活动促进胃肠道功能恢复，一般术后24～36 h患者胃肠道功能均能恢复。术后第1天予进食少量流质，第2天根据患者胃肠道恢复情况进食流质或半流质，对胃肠道恢复欠佳的老年患者注意补充热卡及营养支持治疗，还应注意心肺功能控制补液速度。右膈下引流管术后24～28 h拔除，术后6周返院拔T管。
2 结果
本组40例患者在改进法二镜联合下顺利完成手术。改进法平均手术时间(110.1±35.8)min，其中取石时间(50.2±15.6)min。术后少量胆漏4例，经引流后治愈；2例造影提示残余结石，6周经T管窦道取尽结石；肺部感染3例，经保守治疗后痊愈，所有患者均治愈出院。通过门诊随诊、电话采访进行随访，术后3～6个月复查腹部超声、腹部CT等，无结石复发。
3 讨论
3.1 关于胆总管结石的术式探讨
福建省广大农村是胆管结石的好发地区，对于胆总管结石合并胆囊结石微创治疗是必然趋势，如何选择合理的微创手术方式一直存在争议[1，2]，目前临床上主要有两类微创手术方式：腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石(LC+LCBDE)及十二指肠镜下乳头切开取石+腹腔镜胆囊切除(EST+LC)。根据大量临床经验表明，LC+LCBDE的手术成功率为92.0%～97.4%，而EST+LC的成功率为85%以上[3]，并且LC+LCBDE比EST+LC在减少手术并发症，降低医疗费用，避免破坏奥迪氏括肌等具有较大优势[4-7]。以往由于LC+LCBDE的手术取石成功率低、时间长、适应证有限等因素导致难于体现LC+LCBDE的优势而导致部分患者采用EST+LC。通过改进手术方式，大大缩短操作时间，拓宽内镜取石的适应证，降低手术难度，更体现LC+LCBDE的优势，但对于胆总管直径小于1.0 cm增加取石难度及容易引发并发症可考虑EST+LC。本组病例适应证掌握较好，并发症少，这和我们根据术前的影像学资料，严格把握手术指征及手术适应证，改进操作方法有很大关系。, http://www.100md.com(李林立 林枫 叶启文)