[摘要] 目的 对冠心病伴心率失常患者服用地高辛进行个体化用药监护，促进特殊生理状态患者地高辛的使用。方法 从患者年龄、肾功能、药物相互作用、心功能等方面分析患者地高辛中毒原因，进行TDM监测，对患者进行个体化给药及用药教育。 结果 经临床药师积极参与治疗方案的调整，计算患者地高辛合理剂量，保证地高辛浓度稳定在(0.5～2)ng/mL内。 结论 临床药师开展个体化药学服务，促进了地高辛的安全使用，降低ADR发生率，减轻了患者经济负担。

    [关键词] 地高辛；药学监护；个体化给药；患者安全

    [中图分类号] R95；R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2018)01-0092-04

    Pharmacological care and individualized drug delivery program design of digoxin in patients with coronary heart disease and arrhythmia

    LI Songhua MAO Guofu

    Department of Pharmacy ......