1 资料与方法

    1.1 一般资料

    我院为一所三级甲等综合医院，开放床位580张，包括心血管内科、呼吸内科、消化内科、感染性疾病科、精神科等24个护理单元，自2016年10月上线使用医院管理系统，利用系统中不同不良事件管理模块(护理、医疗、器械、设施、服务、输血等)，构建不良事件上报平台，护理部基于平台及关键环节质控，对医院护理不良事件进行管理。

    1.2 方法

    1.2.1 以往的管理模式 见图1。过去发生了护理不良事件后，把原因直接归咎于护士个人行为的错误，主要对当事人进行批评和处罚，导致护士不愿意或隐瞒上报不良事件，造成安全的假象[3]。很多护理管理者和护理人员对“公开缺陷，无损于病人为先”的理念缺乏足够的认识，认为缺陷不可外扬，一旦上报会影响声誉，因此，对不良事件的上报采取回避态度，主动性不够，瞒报、迟报率高。且手工填报护理隐患/不良事件报告单，耗时长，因填报人逻辑思维和文字组织能力差异导致事件描述不清，信息不全，报送不及时，管理者也很难对历史数据进行收集、统计、归纳、分析、保存及质量追溯。

    1.2.2 基于不良事件管理平台及关键环节质控的管理模式 (1)护理不良事件管理流程 ......