李昀昊，白雪杉，林国乐，周皎琳，邱辉忠

    中国医学科学院北京协和医院基本外科 北京 100730

    直肠腺瘤是发生在直肠的肿瘤性息肉，是公认的癌前病变[1]。直肠腺瘤癌变后，究竟应按直肠腺瘤局部切除抑或按直肠癌行根治术，目前尚存争议[2]。如果遵循TME原则行根治性手术，如直肠低位前切除术(low anterior resection，LAR)和腹会阴联合切除术(abdominoperineal excision，APE)，虽能达到根治目的，但对患者创伤较大，术后易发生吻合口漏或会阴切口感染等并发症。而传统经肛门局部切除术显露较差，仅适用于距肛门5～6 cm且肿瘤不大的低位直肠病变，在治疗直肠腺瘤癌变方面应用效果有限。经肛门内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)于1983年由德国的Gehard Buess教授提出并运用于临床[3]，是一种集显微技术与腔镜、内镜技术于一体的微创外科手段。相比于传统经肛门局部切除术，术者可在单孔内镜下获得更加立体化的视野，完成直肠壁的全层切除，甚至可做到部分直肠系膜切除。为探讨TEM在治疗直肠腺瘤癌变中的临床应用价值，本研究对北京协和医院近8年间采用TEM治疗直肠腺瘤癌变患者的临床资料进行系统分析，现报告如下。

    1.1 一般资料

    本研究共纳入本院2010年8月至2018年9月收治并接受TEM手术且术后病理确诊直肠腺瘤癌变的124例患者临床资料，其中男性56例，女性68例；年龄 34～87岁，平均 (55.67±10.13) 岁。64例(51.61%)患者为体检时由结肠镜检查或直肠指诊发现，19例(15.32%)患者因大便性状改变及排便习惯改变就诊发现，30例(24.19%)患者因便血或粪便潜血试验阳性就诊，11例(8.87%)患者因腹部隐痛不适就诊。所有患者术前均行结肠镜下病理活检，117例患者术前行直肠腔内超声检查。所有患者

    1 资料与方法

    排除相关手术禁忌证，术前均签署治疗知情同意书。

    1. 2 纳入与排除标准

    纳入标准：(1)病理学检查证实为直肠腺瘤癌变且除外远处转移；(2)美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅲ级；(3)肿瘤下缘距肛缘距离<20 cm；(4)均为同一主刀医师手术。排除标准：(1)术前5年内有其他恶性肿瘤病史者；(2)术前结肠镜受肿瘤阻挡无法穿过肠腔者或其他随访、病理资料不齐全者。

    1. 3 手术方法

    1.3.1 术前准备 患者于手术前一天口服泻药进行肠道准备 ......