孙轶，张智春，杨红杰，李鹏，周远达，曾庆昇，张锡朋

    天津市人民医院肛肠疾病诊疗中心 天津 300000

    侧方淋巴结转移是低位直肠癌的一个重要转移途径，低位直肠癌侧方淋巴结转移率约为10%[1]。在日本，侧方淋巴结清扫术(lateral lymph node dissection，LLND)是进展期低位直肠癌的常规术式。在西方国家，曾经由于常规的侧方淋巴结清扫缺乏有力的肿瘤学数据支持，新辅助放化疗+全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)为常规治疗方案。近期的西方国家的研究也发现新辅助治疗+TME手术并不能完全地防止侧方淋巴结的转移和复发，建议对新辅助治疗后仍然存在转移淋巴结的病例，应该进行侧方淋巴结清扫[2]。然而由于侧方淋巴结清扫手术复杂，并且可能带来相关的严重并发症，加上部分患者新辅助治疗后组织水肿及纤维化增加了手术难度，限制了该技术的广泛开展[3]。如何让治疗性侧方淋巴结清扫手术更加简单，让外科医生更容易地掌握这一手术值得研究。自2017年5月起，我们采用腹腔镜层面优先入路的手术方式施行治疗性低位直肠癌侧方淋巴结清扫手术，将手术简单化、程序化[4]，现将治疗情况报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    本次对2017年5月至2020年1月于天津市人民医院肛肠疾病诊疗中心采用层面优先入路进行治疗性腹腔镜低位直肠癌侧方淋巴结清扫的42例患者临床资料进行回顾性分析。患者基线资料如表1，所有患者术前均经结肠镜检查及病理学活检确诊为直肠癌，通过腹部增强CT及MRI检查评估有无侧方淋巴结转移。是否进行手术前新辅助放化疗遵循患者意愿，放疗结束后6～8周手术。术前影像评估单侧侧方淋巴结转移患者行患侧侧方淋巴结清扫术，术前影像评估双侧侧方淋巴结转移的行双侧侧方淋巴结清扫术。所有手术均由同一主刀医师完成，术前均获得患方同意。本研究的开展经医院伦理委员会审批通过。

    1.2 病例选择标准

    (1)适应证：①术前CT及MRI影像评估有侧方淋巴结转移(直径大于等于7 mm)，经新辅助放化疗后仍考虑有侧方淋巴结转移(直径大于等于5 mm)；②肿瘤无远处转移或远处转移可根治切除。

    (2)禁忌证：①侧方淋巴结侵犯近端骶骨；②侧方淋巴结侵犯梨状肌及坐骨神经；③侧方淋巴结包绕髂外血管；④不可切除的远处转移。 ......