杨春康，官申

    福建省肿瘤医院/福建医科大学附属肿瘤医院胃肠外科六病区 福建福州 350014

    我国结直肠癌发病特点相较于欧美国家主要表现在直肠癌所占比例高(约60%)，其中低位直肠癌占65%～70%[1]。目前，直肠癌仍以手术治疗为主，对于肿瘤下缘距离齿状线小于3 cm 的低位直肠癌，其传统手术方式为经腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection，APR)，术后患者需接受永久性造口，这给患者生活及心理带来影响。随着对低位直肠解剖、生理功能及直肠癌肿瘤生物学行为认识的不断更新，1994 年Schiessel 首次提出括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR)[2]，目的在于极限保肛，使得部分低位直肠癌患者在免遭切除肛门的痛苦同时又能获得理想的肿瘤学疗效。结合目前腹腔镜微创技术的发展现状，低位直肠癌的手术在肿瘤根治基础上提出了“保肛门、保功能”等更高要求。本文围绕低位直肠癌ISR手术相关概念、临床解剖关键点及手术技巧等方面问题进行阐述，以期为临床实践提供参考。

    1 低位直肠癌的定义、分型及分期

    按直肠的解剖学定义[3]，低位直肠是指距离肛缘5 cm 以内的直肠。该部位主要部分亦成为外科肛管，即始于肛直肠环，止于肛缘。依据该部位解剖学特点，法国的Rullier 等[4]提出将低位直肠癌分为Ⅰ～Ⅳ型(亦称Bordeaux 分型)，依次为肛管上型(supra-analtumor)、近肛管型(juxta-analtumor)、肛管内型(intra-analtumor)、经肛管型(trans-analtumor)。目前低位直肠癌术前临床分期主要通过MRI及直肠腔内B 超评估，“DISTANCE”评估体系已成为直肠癌术前影像学评估的基本报告形式之一并受到推崇。其中，MRI评估外科肛管内的直肠癌T分期如下：T1指肿瘤侵犯黏膜或黏膜下层，T2指肿瘤仅侵犯内括约肌，T3指肿瘤侵犯联合纵肌，T4指肿瘤侵犯外括约肌和(或)肛提肌。

    2 低位直肠癌保肛的可行性及ISR术式的选择

    目前低位直肠癌保肛术取得的进展主要得益于肿瘤生物学的研究、新辅助治疗及手术器械的应用。在肿瘤生物学方面，关于直肠癌远切缘距离的问题经历了不断探索的过程，Kwok 及Andreola 等[5-6]研究发现直肠癌远切缘可能不是决定局部复发的关键，在充分切除直肠系膜的前提下，低位直肠癌远切缘需大于1.5 cm。Heald 等[7]研究发现低位直肠癌向远端浸润的距离通常小于1 cm ......