王昕，黄平

    南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科 江苏南京 210000

    我国结直肠癌发病以直肠癌为多数，且其中又以低位直肠癌多见[1-2]。目前直肠癌的多学科治疗取得了一定的进展，但手术依旧是获得根治性治疗的重要途径。腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection，APR)被称为低位直肠癌里程碑式的手术方式，由上世纪延用至今，一定程度上降低了直肠癌复发率[3]，但是永久性的结肠造口给术后患者精神上及心理上带来巨大的困扰，影响患者的生存质量，患者接受度较低，外科医师致力于探寻获得直肠癌根治效果的同时又可保留肛门的手术方式。

    1982 年，Heald 等[4]提出全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)的理念，且有研究[5-6]认为，若操作得当，可将直肠癌复发率降低至10%以下，并将5 年生存率提高到80%以上。随着TME 理念、新辅助治疗、双吻合器技术等被广泛应用，低位直肠癌的保肛率及5年生存率均得到较为明显的提高[7]。经括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR)最早由Lyttle 和Parks 提出[8]，起初用于需要做全结、直肠切除的炎症性肠病患者，手术仅切除肛管部分或全部内括约肌，保留了患者的肛门并且减少了会阴部创面。1994年，Schiessel 等[9]报道了采用ISR 术式成功实现了低位直肠癌的保肛。ISR 与APR的腹腔操作均遵循TME 原则[10-12]，主要区别在于ISR通过切除部分或者全部的内括约肌以获得足够的远端切缘，从而保留肛门及肛门外括约肌，根据肛门内括约肌的切除范围，将ISR分为完全、次全及部分切除三种[12-13]，既实现了肿瘤根治，也提高了低位直肠癌的保肛率[14]，近年来成为外科医师的研究热点之一，本文对研究概况综述如下。

    1 理论基础

    1.1 解剖学基础

    肛门内括约肌处于收缩状态，主要协助排便而无括约肛门的功能；外括约肌具有括约肛门、控制排便的重要作用。肛门外括约肌被联合纵肌纤维分为浅部、深部和皮下部，皮下部均位于肛门内括约肌的下方，内外括约肌间虽然有少许肌纤维相互交叉，但两者之间有明确的解剖间隙 ......