牛敏娟，厉琳杰，郗欢，刘海滨，郑宏群，孙凌宇

    哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科 黑龙江哈尔滨150000

    结肠癌的标准化手术包括完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)和中央血管结扎(central vascular ligation，CVL)[1-2]。日本的D3淋巴结清 扫 (D3lymphadenectomy， LND3) 与 CME、CVL手术类似，有研究报道CME/LND3具有更好的肿瘤学结果[3]。近年来，随着腹腔镜手术的广泛开展及高清腹腔镜设备的普及，以往开腹手术中无法辨识的膜结构及精细解剖层面逐渐被认识，膜解剖理论越来越受到重视。系膜解剖(mesenteric anatomy)、筋膜解剖(fascial anatomy)以及膜解剖(membrane anatomy)等理论学说逐渐被接受和传播[4]。但不同膜解剖理论之间的相互交织使得“如何正确进行CME手术”这一看似已有定论的话题又变得混沌起来。关于CME手术正确的层面、血管结扎部位和清扫边界等问题又成为学者们争议的话题。在人类胚胎的生长发育过程中，由于前、中、后肠的旋转以及大网膜的伸展，使肠系膜逐渐从单一平面变成螺旋状排列，形成了复杂的三维结构[5-7]。肠系膜与后腹膜、肠系膜与肠系膜发生“接触”和“融合”，形成各种融合筋膜[8]，见图1。理解胚胎时期胃肠道发育过程中各种融合筋膜的形成以及血管空间位置的变化，有助于在CME中精细分离融合筋膜、高位结扎血管、切除足够长度的肠管和彻底清扫淋巴结。

    图1 融合筋膜示意图(基于参考文献[8]进行修改)

    1 消化系统胚胎发育与融合筋膜的形成

    (1)原肠的发育：胚胎生长至第3～4周时，随着圆柱状胚体的形成，卵黄囊顶部的内胚层被卷入胚体内，形成原肠(primitive gut)，其头段称前肠(foregut)，尾段称后肠(hindgut)，与卵黄囊相连的中段称中肠(midgut)[6]。前肠有腹侧系膜和背侧系膜，中肠和后肠只有背侧系膜[5]，见图2A。

    (2)前肠的发育：胚胎生长至第6周，胃及系膜沿长轴顺时针旋转90°(头侧向尾侧观)。胃背侧系膜向左、向尾侧突出及旋转，在其内部生成脾和背胰。胃的背侧缘生长较快形成胃大弯，腹侧缘生长较慢形成胃小弯 ......